十二指腸內瘺疾病病因
一、發病原因
十二指腸內瘺形成的原因較多，如先天發育缺陷、醫源性損傷、創傷、疾病等。在疾病中，可由十二指腸病變所引致，如十二指腸憩室炎，亦可能是十二指腸毗鄰器官的病變所造成，如慢性結腸炎、膽結石等。一組資料報道，引起十二指腸內瘺最常見的病因是醫源性損傷，其次是結石、開放性和閉合性損傷。腫瘤、結核、潰瘍病、Crohn病及放射性腸炎等病理因素低於10%。
1.先天因素
真正的先天性十二指腸內瘺極為罕見，僅見少數個案報道。許敏華等報道1例先天性膽囊十二指腸內瘺，術中見十二指腸與膽囊間存在異常通道，移行處黏膜均光滑，無瘢痕。
2.醫源性損傷
醫源性損傷引起的十二指腸內瘺一般存在於十二指腸與膽總管之間，多見於膽道手術中使用硬質膽道探條探查膽總管下端所致，因解剖上膽總管下端較狹小，探查時用力過大穿破膽總管和十二指腸壁，形成膽總管十二指腸乳頭旁瘺。薛兆祥等報道8例膽道術後發生膽總管十二指腸內瘺，原因均是由於膽總管炎性狹窄，膽道探條引入困難強行探查所致。提示對膽總管炎性狹窄膽總管探查術中使用探條應慎重，不可暴力探查以減少醫源性損傷。再者膽總管T形管引流時，T形管放置位置過低、置管時間過長，T形管壓迫十二指腸壁致缺血、壞死、穿孔，引起膽總管十二指腸內瘺，亦屬於醫源性損傷。樊獻軍等報道2例膽道術後T形管壓迫十二指腸穿孔，膽總管T形管引流口與十二指腸穿孔處形成十二指腸內瘺，由此提示：膽總管T形管引流時位置不宜放置過低，或者在T形管與十二指腸之間放置小塊大網膜並固定、隔斷以免壓迫十二指腸，造成繼發性損傷。
3.結石
十二指腸內瘺常發生於十二指腸與膽道係統間，大多數是被膽石穿破的結果。90%以上的膽囊十二指腸瘺，膽總管十二指腸瘺，膽囊十二指腸結腸瘺，均來自慢性膽囊炎、膽石症。內瘺多在膽、胰、十二指腸彙合區，與膽道胰腺疾病有著更多關係，膽囊炎、膽石症的反複發作導致膽囊或膽管與其周圍某一器官之間的粘連是後來形成內瘺的基礎。在粘連的基礎上，膽囊內的結石壓迫膽囊壁引起膽囊壁缺血、壞死、穿孔並與另一器官相通形成內瘺。膽囊頸部是穿孔形成內瘺最常見部位之一，這與膽囊管比較細小、膽囊受炎症或結石刺激後強烈收縮、頸部承受壓力較大有關。膽囊炎反複發作時最常累及的器官是十二指腸、結腸和胃，當膽道係統因炎症與十二指腸粘連，膽石即可壓迫十二指腸造成腸壁的壞死、穿孔、自行減壓引流，膽石被排到十二指腸從而形成膽囊十二指腸瘺、膽總管十二指腸瘺、膽囊十二指腸結腸瘺。這種因結石嵌頓、梗阻、感染導致十二指腸穿孔自行減壓形成的內瘺，常常是機體自行排石的一種特殊過程或視為膽結石的一種並發症，有時可引起膽石性腸梗阻。
4.消化性潰瘍
十二指腸的慢性穿透性潰瘍，常因慢性炎症向鄰近髒器穿孔而形成內瘺，如潰瘍位於十二指腸的前壁或側壁者可穿入膽囊，形成膽囊十二指腸瘺。而潰瘍位於十二指腸後壁者穿入膽總管，引起膽總管十二指腸瘺，十二指腸潰瘍亦可向下穿入結腸引起十二指腸結腸瘺，或膽囊十二指腸結腸瘺。也有報道穿透性幽門旁潰瘍所形成的胃十二指腸瘺，肝門部動脈瘤與十二指腸降部緊密粘連向十二指腸內破潰而導致大出血的報道，亦是一種特殊的十二指腸內瘺。因抗分泌藥對十二指腸潰瘍的早期治療作用，由十二指腸潰瘍引起的十二指腸內瘺目前臨床上已十分少見。
5.惡性腫瘤
惡性腫瘤引起的十二指腸內瘺亦稱為惡性十二指腸內瘺，主要是十二指腸癌浸潤結腸肝曲或橫結腸，或結腸肝區癌腫向十二指腸的第3、4段浸潤穿孔所致。Hersheson收集37例十二指腸-結腸瘺，其中19例起源於結腸癌。近年國內有報道，十二指腸結腸瘺是結腸癌的少見並發症。另外十二指腸或結腸的霍奇金病，或膽囊的癌腫也可引起十二指腸內瘺。隨著腫瘤發病率的增高，由惡性腫瘤引起十二指腸內瘺的報道日益增多。
6.炎性疾病
因慢性炎症向鄰近髒器浸潤穿孔可形成內瘺。炎性疾病包括十二指腸憩室炎、Crohn病、潰瘍性結腸炎、放射性腸炎及腸道特異性感染，如腹腔結核等均可引起十二指腸結腸瘺或膽囊十二指腸結腸瘺。
二、發病機製
先天性十二指腸內瘺的病理改變：異常通道底部為膽囊黏膜，頸部為十二指腸腺體，上方0.5cm可見膽囊腺體與十二指腸腺體相移行，證實為先天性異常。王元和譚衛林(1988)報道2例手術證實的先天性十二指腸結腸瘺，均為成年女性。內瘺瘺管都發生在十二指腸第三部與橫結腸之間。鑒於消化係統發生的胚胎學研究，十二指腸後1/3與橫結腸前2/3同屬中腸演化而來。因此，從胚胎發生學的角度來分析，如果中腸在胚胎發育過程中發生異常，則形成這類內瘺是完全有可能的。
