穩定型心絞痛鑒別
心絞痛還應與引起胸部不適的其他疾病相鑒別。
1.食管疾病
(1)反流性食管炎：
由於食管下端括約肌鬆弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痙攣，表現為胸骨後或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常於餐後平臥時發生，服抗酸藥可使之緩解。
(2)食管裂孔疝：
常伴胃酸反流，其症狀類似食管炎，常於飽餐後彎腰或平臥時發作，胃腸造影可明確診斷。
(3)彌漫性食管痙攣：
也可伴發於反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發，故易疑為心絞痛發作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據患者有反酸和厭食的病史、症狀常於進食尤其冷飲時或飯後發生、與勞累無關、發作時有吞咽困難可與心絞痛相區別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。
臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現為“燒心”，且與體位改變和進食有關，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助於實驗室檢查。
2.肺、縱隔疾病
(1)肺栓塞：
其疼痛突然發生並在休息時出現，見於有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術後等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨後發生胸膜炎性胸痛，即該側胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動脈造影、肺核素掃描可明確診斷。
(2)自發性氣胸及縱隔氣腫：
二者的胸痛均突然發生，前者胸痛位於胸部的側麵，後者位於胸部中央，均伴有急性呼吸困難。X線胸片可明確診斷。
3.膽絞痛
此病常突然發病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續2～4h，然後可自行消失，在發作間期無任何症狀。一般它在右上腹最重，但也可位於上腹部或心前區。這種不適症狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進餐的關係不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些症狀也常見於一般人群，特異性不強。超聲顯像對診斷膽石是準確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張。口服膽囊造影術未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。
4.神經、肌肉和骨骼的原因
(1)頸脊神經根炎：
它可表現為恒久疼痛，有時導致感覺障礙。疼痛可能與頸部活動有關，如同肩關節活動引起滑囊炎的疼痛發作一樣。手指沿背麵加壓，有皮膚過敏區，可疑及胸脊神經根炎。有時，頸肋壓迫臂肩神經叢可產生酷似心絞痛樣疼痛。體檢時通過活動也可發現肩關節炎症和(或)肩部韌帶鈣化、頸椎病、酷似心絞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋軟骨炎等。
(2)胸肋綜合征：
又稱Tietze綜合征。其疼痛局限在肋軟骨和肋胸骨關節腫脹處，有壓痛。臨床表現典型的Tietze綜合征不常見，而肋軟骨炎引起肋骨與肋軟骨連接處的壓痛(不伴腫脹)相對多見。檢查時，肋軟骨連接處的壓痛是常有的臨床體征。治療肋軟骨炎通常采用消除疑慮和抗炎藥物。
(3)帶狀皰疹：
在其出疹前期可出現胸痛，嚴重時甚至可類似心肌梗死。根據疼痛的持久性、局限於皮膚感覺神經纖維分布區、皮膚對觸摸的極度敏感及特異性皰疹的出現可作出本病的診斷。
(4)不明原因的胸壁痛和觸痛：
觸診和胸部活動(如彎腰、轉身或行走時擺動手臂等)可致胸痛。與心絞痛相反，疼痛可持續幾秒或幾小時，硝酸甘油不能使其立即緩解。一般不需治療，偶需用水楊酸鹽。
5.功能或精神性胸痛
它是神經循環衰弱症焦慮狀態的一種表現。疼痛可位於心尖部，為持續時間達數小時的隱痛，常加重或轉變為1～2s時限的乳腺下尖銳刀刺樣痛，多發生在情緒緊張和疲勞時，與運動關係不大，可伴有心前區的壓痛。發作時可伴有心悸、過度通氣、四肢麻木和刺痛、歎氣、頭暈、呼吸困難、全身無力和情緒不穩或壓抑等征象。除鎮痛劑外其他藥物不能使之緩解，但可被多種形式的幹預，如休息、勞力、安定藥和安慰劑所減輕。與心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易顯示出對不同的幹預方法產生不同的反應。由於功能性疼痛常發生在過度通氣後，後者可引起肌肉張力增高，產生彌漫性胸部緊壓感。有些所謂的功能性胸痛其實可能有器質性疾病的基礎。這在二尖瓣脫垂病人中的胸痛常見。其胸痛的性質在病人之間的變異很大，即可類似典型的心絞痛亦可類似前述神經循環衰弱症的胸痛。
6.非冠狀動脈粥樣硬化的心髒及血管疾病
(1)急性心包炎：
發病年齡輕。常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎症引起的疼痛起病突然、較心絞痛性不適感尖銳，位置偏左而非在胸部正中，常輻射到頸部。疼痛呈持續性且與勞累無關，呼吸、吞咽及扭動身體可使其加重，當病人坐起並前傾時疼痛減輕。聽診有心包摩擦音。借助心電圖可明確診斷。
(2)主動脈疾病：
當有高血壓的病人突然發生持續而嚴重的疼痛，且放射到背部和腰部時提示主動脈夾層分離的可能;胸主動脈瘤的不斷擴張可侵蝕脊椎體引起局限而嚴重的鑽孔樣疼痛，夜間尤甚;重度主動脈瓣狹窄因冠狀動脈供血不足，可出現心絞痛，主動脈瓣區收縮期雜音及超聲心動圖可資鑒別。
(3)重度右室高壓：
二尖瓣狹窄、原發性肺動脈高壓和肺心病等疾病可產生疼痛。此痛還可出現於肺動脈壓低時，如重度肺動脈瓣狹窄伴右室高壓。目前認為此種疼痛是由於心排量受限，在收縮期因右室高壓使冠脈血流減少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不適可由心髒缺血所致。由於這種痛可自行緩解，多持續數分鍾，故對硝酸甘油的反應難以評價。若疼痛由活動引起且能被硝酸甘油預防，則疼痛很可能因冠心病所致。許多肺動脈高壓的病人在運動時或運動後的心電圖上出現ST段移位。
(4)冠狀動脈造影結果正常的胸痛：
心絞痛或類似心絞痛的胸痛伴冠脈造影正常的綜合征常被稱為X綜合征，需與冠心病所引起的典型缺血性心髒病區別。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表現為運動或快速起搏時心肌產生乳酸鹽增多。
有胸痛而冠脈造影正常的病人多見於絕經期前的婦女，大多數的胸痛症狀不典型，胸痛可由勞累誘發，但促發痛的閾值變化很大，有時疼痛非常劇烈。本病可影響到患者的工作和生活質量。部分患者可有恐慌、焦慮或精神異常等臨床表現。有的病人有胰島素抵抗和高胰島素血症。臨床查體多無異常發現。部分病人胸痛時心電圖上可有非特異性ST-T異常。近20%的患者有運動試驗陽性。運動核素心肌顯像可發現部分病人有心肌灌注異常，但它與缺損範圍、運動試驗陽性程度和運動耐量無一致的相關性。
對臨床上有缺血證據的患者可使用硝酸酯及β-受體阻滯藥治療，但實際的治療效果常不理想。硝酸酯不能提高X綜合征患者的運動耐量，甚至可使有些患者的運動耐量減退。鈣拮抗藥可減弱有些病人胸痛發作的頻度及嚴重程度，並可提高其運動耐量。在治療過程中應盡力尋找胸痛的非心髒原因。對有胃-食管反流及食管功能障礙者，治療這些疾病對緩解症狀有效。對那些無缺血證據和(或)那些對抗缺血治療無反應者，除可提供一般支持治療外，耐心向病人解釋本病的良好預後，使其安心，也是治療上的重要環節。
