重症肌無力一般治療
(一)治療
1.治療方案
(1)首選方案：胸腺摘除，若術後病情明顯惡化，可輔以血漿交換、大劑量免疫球蛋白、腎上腺皮質類固醇及膽堿酯酶抑製藥等治療。
(2)次選方案：病情嚴重不能胸腺摘除者可用血漿交換或大劑量免疫球蛋白治療，配合腎上腺皮質類固醇，逐漸過渡到單用皮質類固醇，病情好轉且穩定2個月後行胸腺摘除，術後維持原劑量2個月，再緩慢減量2～4年，至停用。
(3)三選方案：不能或拒絕胸腺摘除的MG病人，危重者首選血漿交換或大劑量免疫球蛋白，非危重者首選皮質類固醇治療，在皮質類固醇減量過程中，可適量加用硫唑嘌呤等其他免疫抑製藥，減少或減輕反跳現象。
(4)四選方案：拒絕或不能作胸腺摘除，又拒絕或不能耐受皮質類固醇治療的MG病人，可用環磷酰胺等免疫抑製藥治療。
2.主要治療方法
(1)膽堿酯酶抑製藥：常用新斯的明、溴吡斯的明、安貝氯胺(酶抑寧)。溴吡斯的明最常用，副作用較小，成人起始量60mg口服，每4h1次。可根據臨床表現增加劑量，若病人有飲食困難可在飯前30min服藥，如病人晨起行走困難，可在起床前服長效溴吡斯的明180mg。其毒蕈堿樣副作用表現為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小利出汗等，預先給予阿托品0.4mg可緩解其毒蕈堿症狀，但阿托品過量可引起精神症狀。無證據表明兩藥合用比單藥治療效果更好。雖然抗膽堿能藥物療效較好，但有局限件，如眼肌型MG用藥後眼瞼下垂可改善，但有些患者複視常持續存在;全身型MG可明顯改善症狀，但難以消除。此類藥物能抑製膽堿酯酶活力，使Ach免於水解，可改善神經肌肉遞質的傳遞，使肌力暫時好轉，為有效的對症療法。通常用吡啶斯的明(pyridostigmine)60～120mg， 3～4次/d，在餐前半小時服藥。從小劑量開始，逐步加量，調至肌力好轉，能夠維持進食和起居活動為宜，避免藥物過量。為緩解腹痛、流涎等副作用，可同時服少量阿托品。此外，應防止長期濫用膽堿酯酶抑製藥，以免阻礙nAchR的修複。
(2)免疫抑製藥：
①皮質類固醇：對T細胞抑製作用較強。抑製胸腺生發中心形成，減少nAchR-Ab的合成。適用於各型MG，眼肌型患兒顯效快而明顯，但每於感冒時複發。也可用於胸腺瘤手術前後。腎上腺皮質類固醇類通常對所有年齡的中至重度MG病人，特別是40歲以上的中年人，不論其是否做過胸腺切除，都較為有效而安全，常同時合用抗膽堿酯酶藥。常用於胸腺切除術的術前處理，或因手術療效出現較晚，胸腺切除術後的過渡期也可使用。用此療法的病人應攝入高蛋白、低糖，並補充含鉀豐富的飲食，必要時需服用製酸藥。目前采用的治療方法有3種; ① 大劑量遞減隔日療法：隔日服潑尼鬆60~80mg/d開始，症狀改善多在1個月內出現，常於數月後療效達到高峰，此時可逐漸減少劑量，直至隔日服20~40mg/d的維持量。維持量的選擇標準是不引起症狀惡化的最少劑量。②小劑量遞增隔日療法：隔日服潑尼鬆20mg/d開始，每周遞增10mg，直至隔日服70~80mg/d或取得明顯療效為止;該法病情改善速度減慢，最大療效常見於用藥後5個月;使病情加重的幾率較少，但病情惡化的日期可能推遲，使醫生和患者的警惕性削弱，故較推崇大劑量隔日療法。 ③ 大劑量衝擊療法：大劑量隔日療法不能緩解或反複發生危象的病例，可試用甲潑尼龍1000mg/d，連用3d的衝擊療法。經驗表明1個療程常不能取得滿意的效果，隔2周還可以再重複1個療程，可進行2~3個療程。用藥劑量、間隔時間及療程次數、均應根據病人的具體情況做個體化處理。皮質類固醇類的副作用如庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內障、骨質疏鬆和戒斷綜合征等亦不容忽視。
②細胞毒性藥物：對皮質類固醇類藥治療無效或合並有胸腺瘤的病人，可采用細胞毒性藥物治療。環磷酰胺(CTX)對B細胞抑製較顯著。成人常用量為100 mg/d。對反複發生危象者靜滴200～400mg/d，總量10g左右有效。胸腺瘤切除術後療效不佳者，可聯合化療：環磷酰胺800mg/m2、阿黴素50mg/m2、長春新堿1.4mg/m2，還可加用潑尼鬆40mg/m2，每3～4周為一周期，有的獲顯著療效。須注意毒副作用及血象。硫唑嘌呤(AZA)抑製CD4 T細胞，一般8周以後顯效。
(3)血漿置換：血漿置換或常用於胸腺切除術病人的術前處理、以避免或改善術後呼吸危象。一般術前置換體內5%的血以保證患者經得起手術;也用於其他類型的危象，絕大多數患者症狀都有程度不等的改善，可持續數天或數月。該法雖安全，但費用昂貴。
(4)免疫球蛋白： 0.4g /(kg·d)靜脈滴注，連用5d療法，用於各種類型的危象。副作用有頭痛、無菌性腦膜炎、感冒樣症狀，l~2d內症狀可緩解。該法比血漿置換療法簡單易行，該兩種療法在病情加重時都對使用。
(5)免疫抑製劑：激素治療半年內無改善，應考慮選用硫唑嘌呤或環磷酰胺。成人硫唑嘌呤的初始劑量為1~2mg/(kg·d)，維持量為3mg/(kg·d)，與食物一起服用以防惡心。應注意其骨髓抑製和感染的易感性，應定期檢查血象，—旦白細胞低於3x109/L即停用，還應注意肝、腎功能。
(6)胸腺放射治療或胸腺切除術：針對胸腺放療或手術切除，能直接抑製或清除胸腺中自體免疫應答的策源地及腫瘤病灶。迄今胸腺放療還是對MG一種確實有效的治療方法，被稱為“非手術的手術治療”。適用於藥物療效不佳、易複發病人，巨大或多個胸腺瘤無法手術者，或惡性腫瘤術後可追加此治療。常用劑量為40～50Gy，采用60鈷(60Co)、直線加速器及電子束照射，療效較穩定。
胸腺切除術：胸腺切除仍然是MG的基本療法，適用於全身型MG、藥效不佳或多次出現危象病人。發病3～5年的中年女性病人療效甚佳。伴有胸腺瘤的各型MG病人，手術切除療效雖較差，仍應盡可能爭取手術切除病灶。Blalock等對20例重症肌無力病人施行胸腺切除術總結發現，重症肌無力病人施行胸腺切除術是治療重症肌無力的重要治療手段。手術治療在症狀控製較非手術治療有明顯優越性。大多數作者認為內科治療無效，或用藥物治療出現不良的副作用，而受到限製時，再施行胸腺切除術。亦有作者(Jaretzki等1988，Cop-per等1988)主張在早期就施行手術，病程越短手術效果越好。由於重症病例、抵抗能力差的患者手術風險高，需要規範圍手術期處理來降低手術近期死亡率。
①術前準備及注意事項：除常規術前禁煙、糾正低蛋白血症、貧血外，應用抗膽堿酯酶藥物控製症狀。術前1個月開始使用皮質類固醇激素，注射人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)，配合應用血漿置換或過濾重輸。所有病人術前須做X線片和CT掃描進行評估，以除外胸腺瘤的存在。盡量避免使用可能幹擾神經肌肉間的傳導功能而加重肌無力症狀的藥物如奎尼丁、奎寧、普萘洛爾(心得安)、多粘菌素、四環素類抗生素、氨基苷糖類抗生素;麻醉藥乙醚，肌鬆劑包括筒箭毒堿(箭毒);避免使用中樞神經抑製藥如嗎啡等。術前常規檢查AchRab、PsMab和CAEab。
②麻醉：首選全身麻醉，因手術可能損傷胸膜而進入胸腔。麻醉應用短效巴比妥類藥作誘導，再用全身麻醉維持，術中連續監測心電圖、血壓及血氣分析。術中避免使用抗膽堿酯酶藥物。
③切口：可經胸骨正中切口或經頸部切口，擴大胸腺切除術可采用上述聯合切口。經頸切口輔以電視胸腔鏡切除胸腺操作方便，創傷小，術後病發率低，易為病人接受。外科醫師大多采用胸骨正中切口，或胸骨部分切開，或胸骨第4肋間橫切口。許多報道認為胸腺切除治療重症肌無力的療效與徹底切除胸腺組織有一定的相關。由於異位及迷走胸腺可廣泛分布於縱隔脂肪之中，故認為清掃頸部和縱隔脂肪以清除異位胸腺組織可提高遠期療效。
④手術方法：
A.經胸骨胸腺切除術：取平臥位或低半臥位，經胸骨正中即自胸骨柄至第4肋水平，鋸開胸骨，必要時也可做全胸骨切開。對巨大胸腺瘤，二次手術，或肥胖短頸病人，可輔以頸橫切口。在胸骨切口兩側塗以骨蠟後，以胸骨牽開器暴露前上縱隔及頸根部。
由於腫瘤多位於切口上部，推開左右胸膜，即可暴露呈灰白淡紅色胸腺與周圍的縱隔黃色脂肪明顯不同。自一側胸腺下極銳性向上解剖分離，在胸骨甲狀肌下麵先確認頸深筋膜的縱隔延伸，分離過程中要遇左、右與中間胸腺動脈後結紮切斷。向側方遊離避開膈神經，否則會造成術後膈麻痹。分離切斷1～2支引流入左無名靜脈下方的胸腺靜脈。一側或兩側的胸腺上極偶可進入無名靜脈的後方，兩側上極頂端，常有來自甲狀腺下動脈的動脈分支，注意勿損傷，避免誤傷下甲狀旁腺。仔細檢查縱隔有無異位胸腺或殘餘胸腺，研究證明自頸部至膈肌的脂肪組織中可能存在微小的胸腺瘤或增生的胸腺組織，手術時要一並清除。
徹底止血尤其注意胸骨前後膜和胸骨斷麵的出血。於前縱隔最低位置放置引流管，胸膜部分切除無法修補的適當擴大胸膜缺口改為胸腔引流。不鏽鋼絲固定劈開的胸骨，勿損傷胸骨兩側的內乳動脈，鋼絲穿過胸骨部位的出血可電凝止血。注意圍繞的鋼絲殘端置於合適位置，以免術後造成病人不適，分層縫合骨膜、胸大肌筋膜和皮膚。
B.經頸部胸腺切除術：現多輔以電視胸腔鏡切除胸腺。取仰臥位，兩肩抬高，頭稍後仰。取胸骨上窩2cm為中點沿皮折行弧形切口，兩側達胸鎖乳突肌。在頸闊肌平麵下遊離皮瓣，上至甲狀腺水平，下達胸骨水平。正中分開條狀肌，在胸骨甲狀肌下即可見到胸腺。結紮切斷甲狀腺下靜脈後即可見到胸腺的左上極。留結紮線作牽引。以同法解剖右上極，並在切斷前結紮，將兩極充分遊離至胸骨切跡水平，前方血管即無名靜脈。將胸腺從胸骨後壁遊離，將兩上極向上牽拉時，即可見到胸腺靜脈，給予結紮切斷。先遊離胸腺的右側方，隨向下延伸至右下極。將胸腺與主動脈與心包前方遊離，最後遊離左下極及其尾端，該部常向下延伸至主動脈肺窗。全部遊離胸腺後，將胸腺連同前縱隔脂肪全部切除，置管引流縱隔後，逐層縫合切口。縫合頸闊肌後拔除引流管，充分擴肺，如此雖一側或兩側胸膜有小破裂，亦不必置胸管引流。
⑤術後處理：術後病人未清醒要留置氣管插管返回病房並進行呼吸監護，清除呼吸道分泌物，如3～5天內不能撤除輔助呼吸，應做氣管切開，置胃管進食和藥物治療;病人清醒咽喉肌肉恢複正常即：能自主呼吸、咳嗽，血氣分析各項指標顯示呼吸功能正常時可拔除氣管插管，鼓勵病人咳嗽、咳痰，加強護理。
重症肌無力病人由於手術創傷，免疫功能改變及術後對敏感性改變，會引起肌無力症狀的加重或出現蕈毒堿樣反應，術後繼續抗膽堿酯酶藥物治療。劑量根據病情調整。術前已加服潑尼鬆的病人，術後僅用激素類藥物，口服或靜脈給藥。直到最後症狀消失後停藥。如果術中發現胸腺瘤者，術中發現周圍組織浸潤，術後症狀不穩定的患者，術後要常規放療前縱隔區。
⑥手術效果：術後早期效果良好，病死率為0%～2%，關於病人年齡、性別、疾病分類等因素對手術效果的影響，臨床資料報道：一般認為重症肌無力伴有胸腺瘤者，其手術效果不如無瘤存在者;年輕女性伴發胸腺肥大或增生的Ⅱ型重症肌無力病人手術效果較好;術前乙酰膽堿受體抗體滴度較高而術後下降至正常水平以下者效果較佳。由於重症肌無力病變範圍很難分期，無法對藥物治療、血漿置換、胸腺放療和胸腺切除進行比較和評價。
(7)其他治療：除以上常用療法外，尚有經皮穿刺胸腺微波介入、血漿交換或淨化、丙種球蛋白大劑量靜脈注射免疫吸附和抗CD4 -McAb等治療。MG按中醫辯證認為屬脾腎虛損，常以補中益氣湯為基本治法，重用黃芪。
(8)危象的處理：須緊急搶救。首先保持呼吸道通暢，維持有效呼吸。呼吸肌麻痹輕者，鼓勵咳痰、吸氧、或俯臥、頭放低、胸外加壓人工呼吸。若呼吸和咳痰嚴重無力、痰多，宜及早氣管插管或切開氣管，進行人工呼吸和吸痰。檢查原膽堿酯酶抑製藥的劑量和用藥時間，注意用藥不足或過量。針對不同類型的危象，給予相應藥物治療：如對肌無力危象，先肌內注射新斯的明1mg，然後根據病情，每隔0.5～1小時注射0.5～1mg。少量多次用藥可以避免發生膽堿能危象。若肌無力反而加重，則表明已發生膽堿能危象，立即停用膽堿酯酶抑製藥，可靜脈注射阿托品1～2 mg。對反拗性危象，宜停止以上用藥，靜脈輸入地塞米鬆或甲基氫化潑尼鬆琥珀酸鈉500 mg，1次/d，連續6天，可使肌肉運動終板功能恢複，以後恢複重新確定膽堿酯酶抑製藥用量。危象多由感染引起，可給予青黴素等抗感染藥物。重症肌無力可並發心功能損害，還應注意穩定血壓。
潘鐵成等提出重症肌無力治療基本觀點如下：
①眼肌型。尤其是兒童患者，宜選用潑尼鬆“中劑量衝擊、小劑量維持”療法。
②延髓肌型。宜首選AChEI和皮質類固醇激素治療。
③眼肌型和延髓肌型患者。使用皮質類固醇激素或吡啶斯的明治療後症狀有反複，效果逐漸減效時，宜選用其他免疫抑製劑如環磷酰胺、硫唑嘌呤或環孢素等。
④眼肌型或全身型患者。上述治療效果欠佳，而又有條件者，可使用大劑量人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)靜脈滴注療法。
⑤對於危象(尤其是肌無力危象伴有膽堿能危象)、胸腺手術前準備、胸腺切除後症狀明顯加重者或全身型藥物治療效果不好者，可選用血漿交換療法。
⑥全身型藥物治療效果不佳或胸腺瘤不能手術者可選用胸腺放療。
⑦對有胸腺瘤、其他類型的胸腺病變或全身型MG患者藥物治療逐漸減效者。均可選用胸腺切除術(均須按規範進行圍手術期處理)。
⑧胸腺瘤不能承受手術或不宜手術者，可選用胸腺X刀治療。
⑨所有MG患者包括胸腺術後，為了提高療效、減少激素用量、預防複發和鞏固治療效果，可加用中藥(如：扶正強筋片)輔助治療。
(二)預後
不同臨床類型，以及個體對治療的不同反應與差異，預後大不相同。反複出現危象或合並胸腺瘤者，預後較差。
臨床療效分級：
1.臨床痊愈 病人臨床症狀、體征消失，能參與正常生活、學習和工作，停用MG治療藥物，3年以上無複發者。
2.臨床近期痊愈 臨床症狀、體征消失，能正常生活、學習和工作，停用MG治療藥物或減量3/4以上，1月以上無複發者。
3.顯效 臨床症狀、體征明顯好轉，患者能自理生活，堅持學習或從事輕微工作，MG治療藥物減量1/2以上，1個月以上無複發者。
4.好轉 臨床症狀、體征好轉，病人生活自理能力有改善，MG治療藥物減量1/4以上，1個月以上無複發者。
5.無效 病人臨床症狀、體征無好轉，甚至惡化者。
重症肌無力辨證論治
中藥治療：
肌力康複湯; 黨參20g草氏25g雪川15g;苡仁15g木主10g枳殼10g僵蠶10g山萸10g菟絲子10g;山藥12g杞子12g陳皮8g升麻8g炙草6g;胎盤10麻黃1g寸子10g冬蟲夏草3甲珠10複方馬錢子散0.2衝服
用上方治療重症肌無力患者1958例,經用藥 2-4療程,其中,治愈者1031例,顯效者 875例,有效率達到97.35%，愈後者經隨訪3年,均未複發.
【用法】水煎服.每付煎3次,兌一塊,分3次服,每日服2-3次,15付一個療程
重症肌無力的中醫綜合療法
根據臨床表現將肌病分為脾胃虛弱、氣血兩虛、肝腎虧虛和脾腎兩虛四個常見證型，根據“虛則補之，損者益之”的治療原則，以健脾益氣、補益氣血、滋補肝腎、溫陽補腎為基本治療方法，並輔以祛瘀活血、舒筋活絡等療法，選用黃芪、人參、白術、當歸、柴胡、升麻、枸杞子、附子、仙靈脾、仙茅等通過內服外用以及循經藥浴、按摩、針灸等綜合療法治療該病。
