腹膜轉移癌一般治療
腹膜轉移癌西醫治療
一、治療：
以往多將腹腔轉移腫瘤看作癌症晚期而放棄治療。近年隨著影像學、病理學、手術學及腫瘤治療學的發展，對此有了新的認識，並開始采取積極有效的治療，取得了一定的療效。
腹膜腫瘤的細胞減積術(Cytoreductive Surgery)：
腹膜腫瘤的細胞減積術是將有腫瘤病灶及可能被腫瘤侵犯的腹膜及其形成的係膜、網膜等盡量切除，以達到減少腫瘤負荷，減輕症狀，改善生存質量，延長生存期的目的。常用術式有6種：大網膜和脾髒切除術;左上象限腹膜切除術;右上象限腹膜切除術;小網膜和膽囊切除術;盆腔腹膜切除術;胃竇部切除術。根據癌灶大小和分布範圍選用一種或多種不同術式進行手術，但單純手術效果非常差。
目前，腹膜腫瘤細胞減積術的適應證為：低分化胃腸道腫瘤所致腹膜腫瘤;中分化小體積胃腸道腫瘤所致腹膜腫瘤;胃腸道腫瘤穿孔或腫瘤切除時細胞浸出所致腹膜腫瘤;原發結腸直腸癌伴鄰近器官組織受侵;間皮瘤、卵巢癌和低分化肉瘤所致腹膜腫瘤等。
整個手術由6個部分組成：大網膜和脾切除術;左上腹膜切除術;右上腹膜切除術;小網膜、膽囊和網膜囊切除術;盆腔腹膜切除術;胃竇切除術。可根據不同情況選擇部分或全部手術：小體積腫瘤患者，原發於卵巢、闌尾或結腸直腸的低分化囊腺瘤和間皮瘤患者需做上述全部手術;卵巢惡性腫瘤伴腹膜轉移患者、晚期直腸癌、直腸乙狀結腸交界部癌穿透腸壁伴腹膜播散者均需作盆腔腹膜切除術;因闌尾、結腸和卵巢腫瘤的細胞可經淋巴管到達膈肌，這些患者需行左、右上腹膜切除術。大網膜常與脾一起切除，如脾未受侵則不需切除。同樣如果膽囊未受侵，也不必與小網膜一起切除。
具體的手術方法是：病人仰臥呈截石位，骶骨下另放墊子，這可避免術中皮膚肌肉受壓壞死。腳底置擱腳板可減少腓腸肌受壓。下肢放置交替壓力裝置防止靜脈血栓形成。腹部切口起於劍突止於恥骨，咬去劍突和使用腹部牽開器可廣泛暴露腹腔。分離腫瘤常采用球狀電灼柄(ball-tip electrosurgical handpiece)，高壓狀態下在腫瘤與正常組織分界處行鈍性分離從而使腫瘤電蒸發。常用的球狀電灼柄直徑為2mm，如需快速切除則可選用直徑為5mm的。因組織炭化和電氣化而出現大量的羽狀物和煙霧，需用吸煙裝置保持術野清晰和手術室無煙。
1)大網膜和脾切除：
提起大網膜與橫結腸分離並暴露出胰腺，探查脾表麵有無腫瘤後牽開脾髒，分離胰腺前筋膜，在胰尾處分離結紮脾動、靜脈，作脾切除。
2)左上腹膜切除術：
在切緣腹直肌後鞘處開始分離腹膜，間隔10cm夾一血管鉗充分暴露左上腹。剝除左側膈肌下所有組織，暴露出左腎上腺、胰腺上方和腎筋膜頭側。為充分暴露左上腹，需將結腸脾曲遊離並牽向內側。膈肌和腹膜之間血管在切斷前須電凝以防出血。有時腫瘤侵及胰頭而需切斷胃左動脈小分支，應避免胃左動脈主要分支受損以保持胃的血供。
3)右上腹膜切除術：
從剝離切口腹直肌鞘處開始，肝膈麵、肝鐮狀韌、肝圓韌帶和肝表麵孤立的腫瘤均采用球狀電灼柄使腫瘤電氣化，肝表麵血性轉移腫瘤采用電凝法去除。Glisson鞘表麵腫瘤則需同時采用銳性切除和電氣化法。隨後切除右腎筋膜和右腎上腺表麵腫瘤。此時應注意保護腔靜脈和肝尾葉靜脈。腫瘤與膈肌中央部常有緊密粘連，需行膈肌的橢圓形切除，腫瘤侵及的纖維組織也應切除，並間斷縫合缺損膈肌。因此而引起的呼吸困難較少見。
4)小網膜、膽囊和網膜囊切除術：
膽囊常采用逆行切除。腫瘤常嚴重侵犯肝門組織，應從膽囊床底向十二指腸作腫瘤切除，此時用球狀電灼柄可能會引起嚴重的損傷，常用血管鉗鉗夾腫瘤，在鉗上方用電刀切除腫瘤。為連續切除小網膜，需沿靜脈韌帶溝分離肝尾葉和肝左葉，此時應注意尾葉受損，防止大量出血。另外，肝左動脈也可能從胃左動脈發生並途經此處，也需注意保護。剝離網膜時要保護胃左動脈和冠狀靜脈的分支，分離小網膜脂肪，用拇指和食指加壓幫助鑒別這些血管。胃小彎側采用順時針方向分離，僅去除腫瘤而保留足夠多的小網膜脂肪。因進入胃竇的迷走神經許多分支被切斷，需行胃幽門成形術或胃空腸吻合術以防術後胃瀦留。
5)盆腔腹膜切除術：
從下腹部切口處開始剝離腹膜，暴露直腸和膀胱肌層，去除腹膜和腹膜外脂肪中的腫瘤。在腹股溝內環處切斷兩側圓韌帶。盆腔腹膜從骨盆緣開始作完整切除，應分離保護兩側輸尿管。在乙狀結腸中部用線狀吻合器切斷乙結腸。結紮切斷子宮左、右靜脈，縫紮切斷子宮動脈，去除子宮。分離陰道穹隆，切除盲管處腫瘤，陰道殘端用可吸收縫線關閉。結腸直腸吻合用吻合器進行，如吻合處張力較高，須鬆解左半結腸。吻合後盆腔中放滿水來檢查吻合口密封性，用手檢查吻合口有無張力，直腸指檢確定吻合處有無出血。
6)胃竇切除和胃腸道重建：
胃竇和腹腔中其他較固定的組織一樣易被腫瘤廣泛侵犯，應完全切除。分離胃右動脈和十二指腸第一部，在腫瘤的上下方分別橫斷胃和十二指腸，隨後作胃空腸吻合。十二指腸遠端放置造瘺管以防術後十二指腸瘺。
術後常規進行腹腔化療，術中需在左、右膈下和盆腔中分別放置一引流管，在小腸環下方放置一腹透管以供腹腔內化療用，在左、右胸腔分別放置胸腔引流管以防術後腹腔內化療所致的胸腔積液。術後嚴密觀察病情變化，溫熱腹透液保留4h後放出，再每8小時行化療藥液腹腔灌洗一次。
腫瘤細胞減積術雖然在技術上可行，在臨床上已取得了一定的效果。但由於手術複雜、創傷性大，存在著一定的並發症，並有一定的技術要求，臨床應用應持審慎態度。
2.腹腔化療：
是治療腹膜轉移癌的主要方法。
1)藥代動力學優勢：
①使腹腔腫瘤直接浸泡在高濃度穿透力強的抗癌藥液中，增強藥物對腫瘤細胞的殺傷能力;
②用藥後藥物主要經門靜脈係統吸收入肝，通過首次過肝效應代謝成無毒或低毒形式進入體循環，代謝後減少了藥物對機體的毒性作用。提高了機體的耐受力;
③腹腔化療提高了門靜脈係血液和肝髒中化療藥物濃度，而肝髒則是癌腫最常見的遠處轉移髒器。
2)常用化療藥物：
順泊(cisplatin， DDP)、絲裂黴素(mitomycin C，MMC)、氟尿嘧啶(fluorouracil，5-Fu)等，有效率為60%～90%。近年來生物製劑腹腔內注射治療已越來越多，常用的有香菇多糖、幹擾素、阿地白介素(白介素-Ⅱ)等，有效率在70%～90%之間。康萊特注射液是從中藥薏苡中提取的天然有效抗癌活性物質，係雙相廣譜多功能抗癌藥，主要阻滯細胞周期中G2及M時相的細胞，使進入G0以及G1期細胞減少，並導致S期細胞百分比下降，抑製腫瘤生長，直接抑殺癌細胞。康萊特注射液是一種乳劑，可使腹膜表麵與腹腔內藥物充分接觸，阻止液體的滲出，從而獲得治療效果。多數抗癌藥物的穿透能力是有限的，其中卡鉑(carboplain)穿透能力較強(約為1～2mm)，氟尿嘧啶(5-Fu)分子量小，對組織間隙和細胞膜穿透力強，易透過腫瘤組織。
腹腔內反複給藥可刺激腹膜的滲出、纖維化和粘連，從而明顯減少腹膜纖維化和粘連的形成，使藥液在腹腔內有良好的擴散和吸收，並且藥液在腹腔內存留時間延長，提高了抗癌作用。
3)給藥方法：
①腹腔穿刺：
是腹腔給藥的常規方法，即可注入化療藥物，也可抽吸腹水，控製其生長速度，緩解症狀。但反複穿刺費時、費力，容易皮下種植瘤細胞。
②腹腔置管：
即腹腔穿刺後將矽膠管置入腹腔適當位置，通過矽膠管長期給藥的方法。因矽膠管細軟，對腹腔內髒器無刺激，不影響病人日常活動，不幹擾全身的治療，且操作安全、方便給藥，並發症少，不易發生導管堵塞，故近年被廣泛采用。
3.聯合治療：
腹膜轉移癌灶結節的大小是影響腹腔化療的重要因素，Elias報告，結節大於3mm的腹膜轉移癌腹腔化療幾乎無效。故須腹膜減瘤性切除術與腹腔化療聯合應用。減瘤性腹膜切除術盡可能的清除腹膜腔內一切肉眼可見的轉移癌結節，為腹膜腔化療提供良好的條件。術後應用透明質酸鈉、5-Fu、卡鉑複合藥液DDS泵腹腔化療，臨床療效好。
4.持續腹腔內熱灌注化療(continous hyperthemic peritoneal perfusion，CHPP)：
是近年來為防治腹腔惡性腫瘤，尤其是胃腸癌術後腹腔複發和腹膜種植轉移采用的一種新技術。它綜合利用了區域化療、熱療和大容量液體對腹腔的機械灌洗作用，在術中清除和殺滅腹腔遊離癌細胞和微小癌灶，有效防治術後腹腔複發和轉移，是配合手術最合理、有效輔助措施。
其適應證為：侵及漿膜或被膜的腹腔內惡性腫瘤或手術根治者，尤適於進展期胃腸惡性腫瘤，肝、膽、胰惡性腫瘤，卵巢、子宮惡性腫瘤等;已有腹膜彌散微小轉移癌結節，僅可姑息切除原發灶的腹腔內惡性腫瘤患者;手術後腹腔內複發和種植轉移者，結合再手術應用。但嚴重心血管係統疾病患者和有明顯肝腎功能不全者禁忌使用。
CHPP自80年代應用於臨床以來，取得了一定的臨床效果。Yonemura等對160例胃癌隨機分為二組行CHPP療效觀察，結果5年生存率CHPP組高於對照組，但無顯著差異(P=0.052);但所觀察病例肉眼觀有漿膜浸潤者，5年生存率顯著高於對照組;根據胃癌分期，Ⅳ期者，CHPP組5年生存率明顯高於對照組。Hamazoe等報告82例肉眼觀有漿膜浸潤、無腹膜播散及腹腔內轉移的進展期胃癌患者，廣泛切除腫瘤後行CHPP組5年生存率顯著高於對照組。而對於有腹膜種植轉移或漿膜浸潤的癌性腹水患者，廣泛切除癌塊後行CHPP，全部患者反複Douglas窩引流細胞學檢查，癌細胞均陰性，有癌性腹水者腹水迅速消失。術後一年生存率CHPP組68%，而對照組僅為30%，3年存活率為39%，對照組為零。有人對直腸癌術後盆腔衝洗液中癌細胞檢查陽性者，行CHPP後複檢全部陰性，術後隨訪16.9±9.7個月無複發。
CHPP的主要副作用有：骨髓抑製、急性腎功能衰竭、腸粘連、吻合口瘺、盆腔感染、尿瀦留等。急性腎功能衰竭是由於不適當的灌注引起腹膜水腫，使腎血流量減少的腎前性原因引起。骨髓抑製於CHPP後2周左右很快恢複正常。若適應證掌握適當，應用良好，CHPP可達到較好的預防及治療效果。
二、預後：
雖然經過近年來的不斷努力，腹腔轉移腫瘤的生存期有所延長，部分報道的結果也比較樂觀，但其畢竟為中晚期腫瘤，目前尚無長期存活的報道。
