原發性中樞神經係統淋巴瘤一般治療
原發性中樞神經係統淋巴瘤西醫治療
一、治療
對於原發性中樞神經係統淋巴瘤患者的治療，主要有放射治療，化學治療，手術治療。據調查，對於PCNSL患者隻進行手術治療，預後和生存率並沒有改善，故目前僅限於定向性診斷，和頑固性腦水腫的姑息治療。應用廣泛的治療手段為皮質激素、放療和化療。
目前，術後放療是原發性中樞神經係統淋巴瘤患者的常規治療之一，平均生存時間為8～18個月。曾有實驗報道，單獨手術治療的生存時間與手術後放療相比為4.6個月∶15.2個月。同時，根據多個實驗證實，PCNSL患者的生存率與放療劑量有一定的關係。
1967年，Sagerman實驗表明，放療劑量低於30Gy的治療全部失敗，而部分病人的治療劑量較大，卻得到緩解。Murray調查198例病人，54例劑量大於50Gy，其餘病人小於50Gy，5年生存率前者為42.3%，後者為12.8%。RTOG在1983～1987年調查表明，有41例免疫功能正常的患者進行了腦部放療，其中腦和腦膜的放療劑量為40Gy，瘤體的劑量為60Gy，並在瘤體周圍增加了2cm的放療範圍。治療結果為，平均生存時間為11.6個月，48%的病人生存期為1年，28%為2年。
對原發性中樞神經係統淋巴瘤的患者同時進行腦和脊髓的放療，目前有一定的爭議。雖然，軟腦膜性PCNSL的發病率在上升，但是，目前並沒有確切的實驗證明此種放療優於腦部放療。而且，同時進行腦和全身脊髓的大規模放療，也損傷了脊椎和骨盆的大量骨髓儲備，這對隨後的全身化療有一定的影響。所以，除非有確切的脊髓內PCNSL證據，一般不采取脊髓的放療。
雖然大劑量放療對PCNSL患者有一定的療效，但仍有部分患者對放療無效或複發。在前文所提到的RTOG調查中，41例中有3例在中樞係統外有複發，1例眼部病變未能緩解。另有研究顯示，在放療治療的病人中，92%未能完全緩解，其中83%有腦內複發，9%有腦內和腦外的複發，而大部分腦內複發的部位多不是原來的病變部位。所以，目前有學者提出利用定向性手術放療技術，對病變進行局部，更準確，更高劑量的放療，以增加放療對腫瘤細胞的殺傷力。1988年，Howard和Loeffer對7例PCNSL患者的11處病變進行了定向性手術放療，其中8處病變在6個月後完全緩解，但是，所有患者都產生了腦部和脊髓的新病變。所以，定向性手術治療對於複發的PCNSL患者有一定的姑息療效，基於PCNSL高度浸潤性，這種治療並不作為一種常規治療方案。
總之，即使僅使用高劑量的放療(大於60Gy)對於PCNSL並沒有顯著的療效。大部分病人有複發。有學者認為這可能是因為腦內的微循環改變了PCNSL對放射線的敏感性，也有人認為PCNSL事實上是一種係統性疾病，中樞係統不斷地播散病變，使得局部治療無效。大量的事實表明，僅使用放療和手術治療並不能顯著地根除PCNSL。化療在係統性淋巴瘤的治療中占有舉足輕重的地位，但是，對於PCNSL患者，由於中樞係統存在血-腦脊液屏障，使得化療產生很大的困難。血-腦脊液屏障是由緊密的血管內皮細胞連接所構成。它限製了水溶性物質進入中樞係統，而且內皮細胞的胞質空泡較少，不易通過細胞吞噬作用運送物質，再者，血-腦脊液屏障中的內皮細胞存在大量的線粒體，具有很高的代謝活性，能不斷的將中樞神經係統內的有毒物質排泄出去。最後，大腦內皮細胞能表達很高的抗藥性糖蛋白(MDRP)，也阻礙了細胞毒性藥物進入中樞係統。但是，仍有部分脂溶性或小分子性藥物可進入腦內，如亞硝基脲(nitrosourcil)，甲氨蝶呤，阿糖胞苷，丙卡巴肼(甲基苄肼)和5-氟尿嘧啶。此外，某些非脂溶性、非小分子藥物，如環磷酰胺、長春新堿，對於PCNSL的治療也有一定的療效。這可能由於在腫瘤存在的區域，血-腦脊液屏障可逆性的斷裂，使得藥物進入腦部。這種斷裂不是絕對的，而是可逆的，即使在較大腫瘤的中期，這種化療藥物的治療效果仍不如係統性淋巴瘤的治療效果顯著。而且，隨著有效的治療後，這種血-腦脊液屏障可以得到修複，原來可進入腦內的非脂溶性、非小分子藥物而再次無法通過血-腦脊液屏障，這使得治療效果降低。
化療藥物對PCNSL的治療還有一個嚴重的副作用為神經毒性。在過去的小兒白血病的治療中，放療的同時應用甲氨蝶呤(MTX)治療易產生遠期的神經毒性。所以，在放療的同時，應用化療是導致這種遠期治療並發症的一個重要因素。多項研究表明，在放療前使用化療的療效優於在放療後化療。在波士頓的兒童中心的實驗顯示，在放療前使用順鉑化療所產生的神經性耳聾明顯少於後者。所以，為了提高化療藥物的腦內通透性和減少藥物副作用，治療措施中化療應先於放療。
首例PCNSL化療是由Gabbai等學者應用甲氨蝶呤(3.5g/m2)，同時使用亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)對抗其副作用，3個療程後，13例患者中，9例完全緩解，4例部分緩解，繼之放療(3000cGy)，平均生存期為27個月。Nerwelt等報道，運用環磷酰胺15～30mg/kg靜脈推注，甲氨蝶呤1.5g頸動脈內注射，並使用甘露醇造成高滲使血-腦脊液屏障破壞，同時輔以丙卡巴肼(甲基苄肼)100～150mg/d和地塞米鬆24mg/d，治療共14天。16例病人中有13例完全緩解，3例部分緩解。後有6例複發，共9例病人進行放療(5000cGy)，平均生存期為44.5個月。化療藥物的神經毒副作用很少。正常情況下，甲氨蝶呤(MTX)可通過血-腦脊液屏障，而血-腦脊液屏障的破裂可增加甲氨蝶呤(MTX)的腦內劑量，也增加了甲氨蝶呤(MTX)對正常腦組織的破壞。所以，這種治療方法有一定的危險性，如果藥物能發揮作用，一般不采納。Deangelis等使用靜脈注射甲氨蝶呤(MTX )1.0g/m2。共2次，6次甲氨蝶呤(MTX)鞘內注射(12mg)，及大劑量ARA-C治療22例PCNSL患者，其中無一例完全緩解，17例部分緩解，後給予4000cGy 1440cGy的放療，平均生存期為42.5個月。Deangelis的治療中無一例完全緩解，可能是因為甲氨蝶呤(MTX)的劑量較小。Masson等發現一例患者Synacthene 0.25mg，每4小時1次共2周，潑尼鬆1.5mg/(kg·d)共2周，逐漸減至0.5mg/(kg·d)共8周，甲潑尼龍(甲基潑尼鬆龍)80mg 每8小時1次共6周，4個月後，病變完全消失。另有報道，對51例患者進行CHOP方案化療，並輔以41.4Gy 18Gy的放療，平均生存期僅為12.8個月。這種化療的失敗可能與化療方案的選擇有關，雖然CHOP方案對於係統性高度惡性的淋巴瘤治療有效，但是，阿黴素是一種水溶性，大分子物質，很難通過血-腦脊液屏障，即使血-腦脊液屏障有一定的破壞。而且，蒽環類藥物的毒性大，並能引起骨髓抑製使得環磷酰胺(CTX)的療效降低。
綜上所述，化療對部分免疫功能正常的PCNSL患者有一定的療效，但是，如何明確何種病人對化療有效，化療方案的選擇，鞘內注射的時機和劑量，放療的劑量，藥物的神經毒副作用等都有待於我們進一步的研究。
對於免疫缺陷的患者，特別是AIDS患者，主要是治療原發疾病。大部分AIDS患者在確診患有PCNSL時，一般情況極差，免疫功能低下，對放療的敏感性差，且放療的劑量不能太大，這些都使AIDS的PCNSL患者對放療的療效明顯低於免疫功能正常的患者。多項研究表明，AIDS的PCNSL患者應用放療後並不能延長他們的生存期。但這並不是說這些病人不需要對PCNSL進行任何治療，有部分AIDS的PCNSL患者(10%)診斷為PCNSL時才發現AIDS，這些病人的AIDS發展相對較慢，預後較其他的AIDS的PCNSL患者好，對於這些病人應采取積極的放療。同時，放療能顯著地改善AIDS的PCNSL患者的神經症狀，所以，放射治療能作為一種姑息治療(30Gy，10級的腦部放療)。化療對於AIDS的PCNSL患者的療效目前並不明確。
二、預後
原發性中樞神經係統淋巴瘤的預後較差，如果未進行任何治療，生存期僅為3～6個月，治療後可延長至15～45個月左右。免疫功能正常的PCNSL患者的預後優於免疫缺陷的患者。較高KPS指數，較低的年齡，男性，預後相對好。KPS≥70的生存期為21.1個月，而<70的為5.6個月;年齡<60歲的為23.1個月，≥60歲的為7.6個月。男性的生存時間為19.8個月，而女性為6.8個月。但是，在調查中，女性病人多為老年患者，KPS低，所以，性別對預後的影響並不十分準確。
