澱粉樣變病和澱粉樣關節病一般治療
一、治療
1.治療原則
澱粉蛋白形成機製的研究進展，為更有效治療係統性澱粉樣提了更多的理論基礎和治療策略。治療的主要目標是抑製致澱粉樣變前體蛋白的產生，增加其清除。已經證明這一方法，在這幾種類型的澱粉樣變(AL、AA和ATTR)是行之有效的。澱粉樣變的治療主要包括特異性治療(化療)和支持治療兩方麵。
2、特異性治療
(1)AL澱粉樣變：
①化療：
前瞻性對照研究表明，應用氧芬胂(馬法蘭)和潑尼鬆聯合化療(MP方案)可延長AL澱粉樣變患者的生存期。腎髒受累患者對化療反應較好，尿蛋白減少50%或完全消失，但心髒受累患者預後差。
新近研究表明，大劑量靜脈氧芬胂 自體幹細胞移植治療更為有效，50%AL澱粉樣變患者骨髓中單克隆漿細胞、血清和尿中M蛋白消失(血液學完全緩解)，心髒、腎髒、肝髒、胃腸道和神經病變的臨床表現顯著改善。一般狀況較好、且心腎功能正常的患者可選擇該方案。中等劑量靜脈氧芬胂 自體幹細胞移植，可用於一般狀況稍差和有心腎功能不全的患者，25%患者取得血液學完全緩解。有顯著心髒澱粉樣變的患者病死率高。
有研究提示，地塞米鬆 幹擾素(靜脈大劑量地塞米鬆誘導治療，幹擾素α維持治療)和VAD方案(長春新堿、多柔比星和地塞米鬆)也可改善受累髒器功能。
②碘脫氧阿黴素(Iododeoxydoxorubicin.I-DoX)：
I-D0X是多柔比星的一種新的衍生物，國外報道提示它對治療AL澱粉樣變可能有效。I-Dox的作用機製尚不清楚，但它對類型澱粉樣蛋白原纖維有很高的親和力。魯研究顯示I-Dox可以改善臨床表現，但進一步臨床試驗提示僅小部分患者對I—Dox治療有反應，其臨床效果短暫，不足以影響疾病進展。I-Dox在治療AL澱粉樣變中的作用需要進一步研究。
需要指出，多項研究表明，秋水仙堿無論單獨使用或與氧芬胂、潑尼鬆聯合應用，對治療AL澱粉樣變均無明確療效。
(1)AA澱粉樣變：
①防止和治療基礎病因：
主要目的是預防AA澱粉樣變，AA澱粉樣變的主要治療是治療基礎的炎症性或感染性疾病。通過抑製或減輕炎症或感染，降低SAA水平。積極治療慢性炎性疾病(如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、炎性腸病)，但常較為困難。適當應用抗菌藥物或外科手術治療慢性感染性疾病(如結核、麻風、骨髓炎、支氣管擴張等)可顯著降低AA澱粉樣變發生率。有效治療惡性腫瘤(如霍奇金病、肝癌、腎上腺樣瘤、星形細胞瘤等)也很重要。
②秋水仙堿：
對家族性地中海熱(FMF)病人療效較好。據報道，FMF病人服用秋水仙堿(1.2～1.8 mg/d)可使大約90%病人完全緩解或纖維物質沉積得到明顯控製。尚沒有證據表明，秋水仙堿對治療其他原因導致的AA澱粉樣變或其他類型的澱粉樣變有幫助。
③細胞毒藥物：
免疫抑製劑和細胞毒藥物治療自身免疫性、炎症性風濕性疾病有效。有報道顯示，苯丁酸氮芥(瘤可寧)可改善幼年慢性關節炎伴發澱粉樣變的預後;環磷酰胺、苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤對治療類風濕關節炎或其他炎症性風濕性疾病繼發的澱粉樣變有效。應用皮質激素治療AA澱粉樣變仍有爭議，不推薦使用。
(3)ATTR澱粉樣變(家族性)：
肝移植是有效治療ATTR澱粉樣變的主要方法。血清ATTR絕大多數由肝髒產生，通過肝移植可以去除變異TTR生成的根源，代之以正常TTR，逐漸減少澱粉樣蛋白(變異的TTR)負荷，改善自主神經和周圍神經係統。
(4)Aβ2 M澱粉樣變：
腎移植可以促進β2微球蛋白由尿中排出，降低其血清水平，改善病人骨關節症狀。
3.對症、支持和替代治療
係統性澱粉樣變患者常有器官嚴重損害和功能不全，所以一般需要對症、支持和替代治療。支持治療對保護或改善重要髒器功能，提高生存質量，延長生存時間，以及為特異性爭取時間有重要意義。
充血性心力衰竭治療的主要藥物是利尿藥和血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)，同時需要低鹽欽食。利尿藥是治療心衰的常用基本物之一，心髒射血分數減低或自主神經係統功能障礙導致的低血壓，常常限製其應用，應避免血容量過度減低，防止出現暈厥和腎功能惡化。應用小劑量ACEI減輕後負荷是有益的，但要避免出現體位性低血壓。洋地黃類強心劑、鈣通道阻滯藥和β受體阻滯藥是禁忌的(AL和TTR心髒澱粉樣變)，這些藥物可使心衰加重和誘發心律失常。對有症狀的心動過緩或傳導阻滯，安置心髒起搏器是有利的。對年齡小於60歲，有嚴重心髒損害，腎功能正常，且無其他髒器受累證據或多發性骨髓瘤的患者，可考慮心髒移植。
腎病綜合征，常需低鹽飲食和給予利尿藥，首選速尿，有時需與螺內酯(安體舒通)聯合應用;對有胸腔積液和心包積液的患者可適當補充白蛋白以提高利尿效果;需警惕並發靜脈血栓形成(尤其是腎靜脈血栓)。早、中期腎衰病人應給予飲食治療或減輕氮質血症藥物。對嚴重腎衰(尿毒症)病人則應考慮透析治療(血液透析和(或)腹膜透析)。疾病進展較慢、不伴多器官受累(心髒和胃腸道)、年輕的終末期腎澱粉樣變患者(絕大多數為AA澱粉樣變)，應考慮腎移植。
