宮頸複發癌一般治療
宮頸複發癌西醫治療
一、治療：
1.宮頸複發癌的治療原則：
1)宮頸複發癌的治療極為困難，其原因主要有：
①術後或放療後由於解剖變異，組織粘連，纖維化或已致的放射損傷等，不僅給再治療增加難度，且易發生更嚴重的並發症。
②根治性放療後複發(或未控)的再放療，無論腔內還是體外照射，盆腔組織對放療的耐受量明顯降低，合理適中的放射劑量難以掌握，因此大多皆為姑息性治療。
③評估既往所致的放射損傷，周圍正常組織的耐受程度及預測放射敏感性等，目前尚無有效辦法。
④手術瘢痕，放療纖維化及機體免疫功能低下，影響瘤床的化療藥物濃度，機體對化療的耐受程度及化療效果。
複發癌的治療有上述特殊性及複雜性，因此，高度個別對待及綜合治療是十分重要的，應根據複發部位和時間，腫瘤範圍及程度，初治方法，首次放療劑量及全身狀況等因素選擇不同的治療方案，盡管如此，複發轉移癌的治療仍是臨床麵臨的一大難題。
2)綜合國內外治療經驗原則為：
①凡術後盆腔複發者首選放射治療，若有手術切除可能時可行剖腹探查。
②放療後中心性複發者以手術治療為主，不宜手術者可考慮是否再放療。
③放療後盆腔複發宜行以化療為主，輔以姑息性放療的綜合治療，然而再次放療時須格外謹慎。
④遠處轉移多需綜合治療，可采取相應部位的放療，手術或以化療為主的綜合治療，Russel等(1987)提出複發癌治療前強調對既往治療史，現病史作詳細詢問，評估以前所致的損傷及了解腫瘤與周圍器官的關係，因此需全麵檢查，除有關的輔助檢查外，還應作鋇灌腸，全消化道造影，膀胱鏡，乙狀結腸鏡等，重視這些檢查的結果，以考慮再治療方案的可行性。
2.治療方法：
下麵按不同的複發部位介紹其相應的治療方法：
1)廣泛切除術後複發的治療：
以放射治療為主，對較大的複發灶可采用化療與放療綜合。
①術後陰道殘端複發：一般采用體外照射與腔內放療結合的治療方法，但應有別於宮頸癌的常規放療，體外全盆照射腫瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，陰道腔內後裝治療總劑量20Gy/3～4周。
②陰道中下1/3複發：以腔內放療為主，輔以體外照射，常選用陰道塞子容器進行分次腔內後裝治療，部分病例可采用組織間插植治療，其劑量應根據複發腫瘤體積，腫瘤消退情況，周圍正常組織的耐量等適當掌握，可參照陰道癌的治療(孫建衡，1994)，若腫瘤接近外陰，有可能切除者可行手術切除或術後再輔以腔內放療。
③術後盆腔複發：以體外放療為主，或化療與放療結合，體外放療常采用全盆照射方式，腫瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，根據腫瘤縮小情況及放療副反應等，可考慮縮野後局部增加劑量5～10Gy。
術後有淋巴轉移的病人，和十大危險因素加起來，分數在13分以上的高危險群，如能接受輔助性治療，也可能有效降低複發率，分析125位有淋巴轉移的病人，追蹤10年後，接受化療(6次PVB)的96位複發率為34.4%(34/106)，遠較沒接受化療的26位病人65.4%(17/26)的複發率低出甚多(P<0.01)。
與子宮廣泛手術和骨盆腔淋巴摘除手術治療的病人比較，都是早期子宮頸癌病人，複發率在10%～20%，因為複發癌的治療不易，預後很差，病死率高達85%，複發的病人也隻有13%能活過5年以上，其中影響最大的莫過於複發的部位，手術後密切追蹤複查也是很重要的一環，愈早發現，愈是中央複發癌，再治療後痊愈的幾率愈高。
手術後已有複發癌的病人，由於大多數子宮頸癌複發癌還是以局限性居多，因此能夠手術再次切除的仍以手術為佳，切除後再看病理組織學檢查結果，再考慮放療，化療或者同時合並放療和化療治療，不能再次切除的複發癌，應該直接考慮放療，化療或合並兩者的治療。
2)放療後複發的治療：
①中心性複發：原則上宜手術者盡可能行手術切除，但在放療區域內手術，難度較大，並發症較多，故須嚴格選擇病人，中央複發癌有時隻局限在陰道頂端，就是手術的陰道縫合處，不是抹片後有所發現，還以為是手術後正常的肉芽組織，所有的HSIL和零期癌都可以行電灼和部分陰道切除，前者以電灼為主，後者以部分陰道切除為主，但是邊緣要夠，都有很好的結果，表淺的侵犯癌，做一個較廣泛的部分陰道切除未嚐不可，分析有手術後定期追蹤的病人，這類病人最多，多半可以做小而合並症也極小的手術，由於這部分病人的病灶多半靠近膀胱和直腸，因此膀胱和直腸黏膜也許會暴露出來，應該將它上麵的陰道兩側黏膜縫合起來，同時在手術後放10天導尿管，並給病人服用一些軟便藥，如果標本檢查有肌肉層侵犯，邊緣都好的話，效果多半很好;如果邊緣不好，有癌細胞的話，還可以觀察一兩個月，有進展就是惡化，可考慮手術，放療或化療。
台北榮總醫院子宮頸癌(1983～1999)的複發病人323位，綜合分析12%可接受手術治療，其中50%做骨盆腔髒器摘除術，約40%做局部切除，經由陰道做部分陰道切除居多，經由腹部做局部切除較少，不到10%經由陰道做激光或電灼以及冷凍等治療，兩年內病死率是38.1%，其中最壞的是經由腹部做局部切除和骨盆腔髒器摘除術，最好的是經由陰道做局部治療。
王浩，陳惠楨等(1990)認為凡無手術禁忌證的中心性複發皆適於手術治療，實際上相當一部分病例不宜手術，如：
①中心性複發伴臨床難以判斷的宮旁複發;
②術中探查發現盆腔外轉移或固定於盆壁的腫塊;
③肥胖，老年患者或合並全身性疾患;
④單側下肢水腫，坐骨神經痛和輸尿管梗阻，提示不能手術，王桂香等(1992)報道的83例中心性複發采用手術治療僅22例，占26.5%，采取手術治療除嚴格掌握手術適應證外，還需恰如其分地選擇術式，充分的術前評估和準備，精心的術後護理等。
晚期中央複發癌，向前侵犯膀胱多於向後侵犯直腸，這類病人由於病灶仍局限在骨盆腔中央，並沒有遠端或淋巴轉移，可以考慮將複發病灶鄰近器官如膀胱或直腸切除，並做相關的大便或小便出口，稱為骨盆腔髒器廓清術(pelvic exenteration)，117位骨盆腔摘除手術中，以切除膀胱為主的前骨盆腔髒器摘除術(anterior exenteration)最多，占52.9%(62/117)，依次是膀胱和直腸一起摘除的全髒器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直腸的後髒器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)，手術的死亡率是4.3%(5/117)，2年存活率是28.2%(33/117)，不因子宮頸癌而死亡的雖有4人，5年存活率仍有21.5%(23/107)，從最近5年看，已經沒有手術的死亡率，合並症如漏尿等也沒有，此外，許多全髒器摘除幾乎都可以前骨盆腔髒器摘除所取代，主要以侵犯膀胱居多，侵犯直腸的也有，很少而且也比較表淺，直腸表麵可以剝離，最多就是部分直腸切除並再做吻合，在膀胱方麵，可隻做部分膀胱切除以及輸尿管再植，也就是部分骨盆腔髒器摘除(partial exenteration)，以取代前骨盆腔髒器摘除，此外，在周邊複發癌中，有些病人也可以剝離，幹淨地切除，事實上，少數病人有單側腎盂水腫，還隻是骨盆腔粘連引起而已，因此，不要輕易地放棄病人，手術前的正電子發射斷層(FDG-PET)檢查，可以幫助澄清一些錯誤的看法，因為隻有代謝活力的癌細胞對核素糖類FDG才有極大的興趣，已經纖維化的組織細胞會降低對FIX3的吸收。
關於術式國內外報道不一，可從全子宮附件切除術至盆腔廓清術。
A.盆腔廓清術(pelvic exenteration)：自Brunschwig(1948)首先用於宮頸複發癌的治療以來，40多年的經驗累積和相關學科的發展，至今已成為少數晚期及放療後中心性複發(或未控)宮頸癌的一種可行的拯救性治療方法，手術存活率和生存質量不斷提高，病死率逐漸下降，劉熾明(1994)，張惜陰(1993)綜合國外文獻資料，5年生存率由20世紀50～60年代的22%～34.6%至70～80年代的32.3%～62.0%，手術死亡率由33.8%下降至3.0%，然而嚴重的手術並發症等問題限製了此類複雜手術的應用，因此國內外學者皆對此很慎重，近年Coleman等(1994)提示，在有些病例中可采用廣泛性子宮切除術代替盆腔廓清術。
B.廣泛性子宮切除術：20世紀80年代後有幾位作者認為廣泛性子宮切除(包括盆腔淋巴結清掃術或部分盆腔和腹主動脈旁淋巴結取樣)適用於放療後未控及限於宮頸，病灶小且靜脈腎盂造影(IVP)正常的中心性複發者，結果提示可免行盆腔髒器切除而受益，但尿瘺的發生率仍很可觀，Rubin等(1987)，Coleman等(1994)報道5年生存率為62%和72%，直腸或膀胱陰道瘺發生率47.6%和28%，手術死亡率9.5%(Rubin等，1987)，術後並發症率為42%(Coleman等，1994)。
C.次廣泛子宮切除或全子宮附件切除術：王桂香(1992)報道22例中心性複發手術治療的5年生存率為64.8%，認為行一般的全子宮附件切除即可。
對不宜手術的中心性複發是否予以再放療，需根據複發時間，初次放療的具體情況等決定再放療的方式，劑量及分割，再次放療的並發症會明顯增加，應高度重視，王桂香等(1992)報告61例中心性複發接受再放療，5年生存率僅26.6%，放療後並發症率為23%。
②放療後盆腔複發：多數對再次放療持否定態度，20世紀80年代後雖有作者報道再放療後的局部控製率達62%～64%，但並發症仍達15%～50%(Puthanala，1982)，Russell(1987)也認為對嚴格選擇的病例再放療仍可收效，目前多采用盆腔內動脈灌注化療藥物和(或)姑息性放療。
③遠處複發的治療：宮頸癌根治性治療後出現遠處複發，常有全身廣泛擴散或合並盆腔內複發，故宜予以化療為主的綜合治療，少數病例如肺，肝的單發轉移灶可行手術切除，術後也需配合區域性化療，鎖骨上淋巴結轉移及骨轉移一般采用局部放療和輔以化療。
近年對晚期及複發宮頸癌的化療報道較多，異環磷酰胺(IFO)被認為是宮頸複發癌最有效的單藥，總有效率為33%，含順鉑的聯合化療有效率可達43%～78%，完全反應率為15%～29%，異環磷酰胺(IFO) 順鉑(DDP) 博萊黴素(BLM)治療複發晚期轉移癌的有效率為38%～69%，複發癌的姑息性全身化療效果仍不理想(Kruamr等，1991)，Lorvidnava (1991)均認為動脈內化療可改善反應率;Kigawa等(1992)報告用順鉑(DDP)50mg/m2 博萊黴素(BLM)30mg/m2髂內動脈灌注治療21例宮頸複發癌，總有效率達71.4%;Verma等(1994)對限於盆腔的12例複發性鱗癌單用卡鉑(CBP)300～400mg/m2動脈化療，無1例有效;章文華等報道(1995)用介入療法，AP方案(E-ADM表柔比星 DDP順鉑)治療13例複發癌(部分合並姑息放療)，近期有效率23.15，平均生存10個月，可見聯合化療優於單藥。
綜上所述，宮頸複發癌的治療包括近年開展的免疫治療均有待深入研究。
二、預後：
宮頸複發癌的預後差，Manetta等(1992)報道1年存活率為10%～15%，5年存活率<5%，綜合國內外文獻資料，影響複發癌預後的主要因素有：複發部位，病灶大小，複發間隔時間，初治方法及再治療方案等。
1.複發部位及病灶大小：二者均明顯影響預後，中心性複發較宮旁及盆腔外複發預後好，有遠處轉移者預後更差，如骨轉移，鎖骨上淋巴結轉移者平均生存均不到10個月，俞高誌等(1994)報告130例骨轉移中僅1例生存5年以上，Coleman等(1994)報道局限於宮頸，小於2cm的複發病灶，靜脈腎盂造影(IVP)正常者與病灶大於2cm者比較，采用根治性子宮切除術後其5年生存率有顯著差異，分別為90%和64%，10年生存率為80%和48%，中位生存148個月和87個月。
骨轉移發生最早的時間為首次診斷後8個月，最長間距為13年，69%的患者在第一次治療後30個月內做出診斷，96%患者18個月內死亡。
關於複發癌及持續複發的部位，在根治手術後，1/4複發癌發生在陰道上段或術前宮頸部位，放射治療後27%發生在宮頸，子宮或陰道上段，6%在陰道2/3，43%在宮旁結締組織包括骨盆壁，16%遠處轉移，8%不詳。
患者放射治療以後可以出現輸尿管梗阻現象，而在治療前其功能是正常的，輸尿管梗阻可能是由於放射後纖維化引起，但95%的梗阻是由於病情進展而引起，如果中心性病灶不明顯，患者治療後出現找不到其他原因能引起的輸尿管梗阻，應進行剖腹探查，並做選擇性的活檢以明確複發癌的診斷，如無複發癌存在而有輸尿管梗阻即應考慮做排尿改道。
2.複發時間：複發間隔時間長，組織對再放療的耐受相對增加，並由於血管修複和側支再建，達到局部病灶的化療藥物濃度增加，因此有利於改善複發再治療的效果，張曉春等(1995)報道2年後複發的預後明顯好於2年內複發者，中位生存分別為18個月和10個月。
3.初始方法：有放療史者預後差，Verma等(1994)報道盆腔放療區域內複發灶對化療的反應率僅15%～20%，盆腔外轉移的化療反應率為50%，張曉春等(1995)報道術後複發的預後明顯好於手術加放療及單純放療後複發，中位生存分別為24個月，12個月和10個月，Long等(1995)應用聯合化療治療晚期複發癌，結果提示有無放療史的反應率明顯不同(61%∶83%)，50%死於1年內，85%死於3年內。
4.再治療方法：與預後密切相關，經手術治療的複發癌5年生存率高於其他手段治療後的病例，劉熾明(1994)綜合文獻報道盆腔廓清術後的5年存活率為22%～58%，張曉春等(1995)總結術後複發經放射治療後中位生存24個月，而放療後複發經再放療和(或)化療者預後差，中位生存僅10～12個月。
