一、發病原因
原發性結核病是結核杆菌首次侵入機體所引起的疾病。結核杆菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核杆菌和牛型結核杆菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。結核杆菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對於冷、熱、幹燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死。幹熱殺菌力較差，幹熱100℃需20min以上才能殺死，因此幹熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5％的石炭酸(苯酚)或20％漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
二、發病機製
1、傳染途徑
（1）呼吸道感染：又稱飛沫感染，是最常見的一種傳染途徑，主要是以吸入結核杆菌的飛沫或浮遊於空氣中帶有結核菌的塵埃進入肺內，產生肺部原發病灶。
（2）消化道感染：多因飲用未消毒的患結核病牛的牛奶或吃入被結核杆菌汙染的食物或與結核病人共用食具等都可使結核杆菌進入消化道，引起咽部或腸道原發灶。目前我國的鮮牛奶均經消毒處理，因此牛型結核杆菌感染很少。
（3）經胎盤及皮膚黏膜感染：經胎盤傳染可致宮內感染結核病，多在產後發現，其母親在產前有活動性肺結核或粟粒型肺結核。先天性肺結核雖已很罕見，但我們曾見到2例均在出生時發現血行播散性肺結核，1例其母親在產前有空洞型肺結核，1例有粟粒型肺結核。
2、發病機製
結核杆菌通過呼吸道到達肺內，在毛細支氣管和肺泡內生長，引起結核性細支氣管炎，繼而形成結節或結核性肺炎。原發灶可發生在肺的任何部位，但大多在肺的上葉或中部，下葉的上部，以右肺為多見，常靠近胸膜。在原發感染過程中結核菌經淋巴管到達局部淋巴結，引起氣管旁或支氣管旁淋巴炎。當氣管旁或支氣管旁淋巴結病變繼續發展，甚至穿破氣管支氣管壁而形成氣管內結核，侵蝕、壓迫，若淋巴結幹酪物質破入氣管，可引起肺部播散性病變。
3、免疫機製與發病
小兒初次接觸到結核菌後是否發展為結核病，主要與機體的免疫力、細菌的毒力和數量有關。結核菌素試驗陰性的小兒，初次與結核菌接觸後，當結核菌侵入體內，激活了T淋巴細胞，使其大量增殖，2～10周後機體對結核菌及其代謝產物發生遲發型變態反應，此時作結核菌素試驗，則可轉為陽性，同時機體也產生了免疫力，體內T細胞被致敏後再遇相應抗原或與吞噬了結核菌的巨噬細胞接觸後，則釋出各種淋巴因子，例如巨噬細胞移動抑製因子、巨噬細胞活化因子等可使巨噬細胞聚集在結核菌周圍，巨噬細胞活化因子可增強其吞噬和殺滅結核菌的能力，淋巴毒素也可殺滅結核菌，並在其他免疫機製的參與下，使病灶局限。由此可見，在結核感染過程中，有細胞免疫參與。所以感染結核後，機體既產生了變態反應，同時也獲得了一定的免疫力。部分兒童，特別是嬰幼兒，由於免疫力較差，如多次接觸大量毒力較強的結核菌後可直接發展為原發型肺結核，甚至粟粒型結核。大多數的小兒經過初染後，機體獲得了特異性免疫力，一般不易發病。但由於小兒對結核菌是普遍易感的，為提高機體對結核杆菌的特異性免疫力，較有效的措施是接種卡介苗。
4、小兒原發結核病的特點
（1）組織器官對結核杆菌高度的敏感性即全身各個組織器官對結核杆菌處於高度敏感狀態。表現為：
①肺內病灶周圍廣泛炎症反應。
②皮膚及黏膜呈非特異性反應，如皰疹性眼結膜炎；小腿結節性紅斑；瘰鬁病容等。
③關節可呈一過性關節炎，又稱結核性風濕熱。
④漿膜滲出性病變，表現為多發性漿膜炎。
⑤結核菌素試驗呈強陽性反應。以上表現往往先於肺結核病變的出現，應及時加以鑒別。
（2）淋巴係統廣泛被波及全身淋巴結可腫大，日久可形成粘連，質變硬或幹酪壞死傾向，成為慢性結核中毒症及播散的原因之一。淋巴結穿刺或活檢可發現結核病變及結核菌。胸腔淋巴結可腫大，X線檢查時可發現氣管旁及支氣管旁淋巴結腫大，為小兒常見原發型肺結核的病型。腸係膜淋巴結也可波及發生病變。
（3）有全身播散傾向：易發生淋巴及血行播散，故血行播散型肺結核病、結核性腦膜炎等在年幼兒中多見。早期皮膚可見到粟粒疹，日久出現瘰鬁也不少見。
（4）愈合方式：以鈣化而告終。
1、進展
年齡幼小、反複感染、有大量細菌侵入或免疫力低下時，病變可進展、惡化。
2、惡化
細菌由血行播散，導致粟粒性肺結核、結核性腦膜炎或其他髒器粟粒性結核。
1、症狀
起病輕重不一，輕者可無症狀，常在體檢做胸部X線檢查時被發現，或有輕度的結核中毒症狀，如低熱，輕咳，納差，消瘦，盜汗，疲乏等，也有呈急性發病，有高熱，咳嗽，酷似流感，肺炎，或出現皮膚黏膜過敏表現，在年幼兒，當腫大的淋巴結壓迫氣管，可出現壓迫症狀，若壓迫喉返神經引起聲音嘶啞。壓迫氣管交叉處可出現百日咳樣咳嗽。若支氣管受壓可出現不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺氣腫或含氣不良，甚至肺不張。壓迫靜脈可致胸部表麵一側或雙側的靜脈網有怒張。當腫大的淋巴結壓迫侵蝕氣管引起淋巴氣管瘺時也可出現刺激性咳嗽。
2、體格檢查
淋巴結腫大不明顯時可無特殊體征，然而淋巴結腫大明顯壓迫氣管時，可有氣短缺氧表現；若壓迫總支氣管，則肺局部叩診濁音，呼吸音低或可聞支氣管呼吸音。
一、控製傳染源、減少傳染機會
結核菌塗片陽性病人是小兒結核主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核病人，是預防小兒結核病的根本措施嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會
二、普及卡介苗接種
實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施卡介苗為法國醫師Calmette和Guerin在1921年所發明，故又稱B.C.G，我國規定在新生兒期接種卡介苗，按規定卡介苗接種於左上臂三角肌上端，皮內注射，劑量為0.05mg/次劃痕法現已很少采用衛生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗複種計劃但必要時，對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予複種新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射
接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應；濕疹或皮膚病患者；急性傳染病恢複期(1個月)；先天性胸腺發育不全症或嚴重聯合免疫缺陷病患者
三、預防性化療
主要用於下列對象：
1、3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者
2、與開放性肺結核病人(多係家庭成員)密切接觸者
3、結素試驗新近由陰性轉為陽性者
4、結素試驗呈強陽性反應者
5、結素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑製劑者
一、實驗室檢查
1、塗片與培養
從痰，胃液，腦脊液及漿膜腔液中找到抗酸杆菌是診斷結核病的重要手段，但陽性率低，僅20％～30％，對嬰幼兒，可於清晨空腹抽吸胃液，采用厚片法或熒光染色法查結核菌，其陽性率可高於一般方法，此外，尚可將上述標本接種豚鼠作結核菌培養，結核菌生長緩慢，4～6周後才出現典型病理改變，近年來應用的Bactec460快速培養鑒定係統，采用有放射性營養物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝杆菌培養基，結核菌生長期可縮短至1～3周，檢測結核杆菌需9天，可鑒別結核杆菌與非結核分枝杆菌，藥敏試驗另需3～5天，1991年應用雙相培養技術Rocheseptichek-AFB係統快速分離結核杆菌，可在2～4周出報告，抗酸菌L型菌是細胞和菌落形態的一種變異，用常規方法難於培養，抗酸染色不易被發現，國內應用改良的胰腖大豆蛋白瓊脂培養基(TSA-L)，快速蛋白腖瓊脂牛血清培養基，羊血培養基分離培養L型結核杆菌，1998年報道在260例複治，難治肺結核病人中培養出L型結核杆菌，陽性率29.6％。
2、結核杆菌抗體檢測
過去用天然抗原PPD等檢測抗體(PPD-IgG，PPD-IgM)，敏感性及特異性均差，近十餘年來由於製備了結核杆菌的純化或半純化的抗原，使結核杆菌特異性抗體檢測有了顯著進展，目前常用的抗原有半純化的結核杆菌抗原5，抗原6，AOO抗原；半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1，B1和C，酚糖脂(PGL-Tb1)，脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原，硫脂類(SL-Ⅰ，SL-Ⅳ)，TB-C-1抗原，脂多糖(LPS)等；純化的抗原有結核蛋白抗原(38kDa，30/31kDa，71kDa，45kDa，14kDa，19kD3a結核杆菌抗原)，重組38kDa結核蛋白。
（1）酶聯免疫吸附試驗(ELISA)：用於檢測結核病人血清，腦脊液及漿膜腔液中的抗結核抗體，可作為輔助診斷指標，應半純化抗原的ELISA的敏感性為65％～85％，對痰塗片陰性的肺結核敏感性為53％～62％，對肺外結核病敏感性為34％～40％，特異性95％，應用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73％，對痰塗片陰性的肺結核敏感性為70％，特異性98％，應用抗原5的ELISA檢測結核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70％，特異性100％。
（2）酶聯免疫電泳技術(ELIEP)：是將ELISA與電泳結合起來的一項免疫技術，是各種結核病輔助診斷的血清學方法。
3、結核杆菌抗原檢測
應用ELISA，乳膠凝集試驗，反向被動血凝試驗等方法檢測體液中的結核杆菌抗原，如應用ELISA方法檢測腦脊液中的結核杆菌34kDa細胞漿蛋白(抗原5)以診斷結核性腦膜炎，敏感性80％，特異性100％，用雙抗體夾心ELISA方法檢測腦脊液，腹腔積液，胸水中的結核杆菌43kDa免疫顯性抗原，敏感性100％，特異性96％，應用協同凝集試驗測定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85％～90％，特異性93％，應用免疫印跡技術(Westernblot)檢測結核杆菌抗原，敏感性89.7％，特異性95.7％，對肺外結核，痰塗片陰性肺結核病有診斷意義。
4、結核杆菌結構成分測定
應用氣相色譜-質譜分析的方法，檢測血清，腦脊液中結核杆菌的菌體結構成分，即結核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有較高的特異性及敏感性，應用頻率脈衝電子捕獲氣相色譜法測定腦脊液中結核杆菌的羧酸，敏感性95％，特異性91％，但所需設備及技術複雜，昂貴。
5、分子生物學檢查
（1）DNA探針分子雜交：DNA探針方法檢測臨床標本的敏感性不高，標本中細菌數1萬/ml時才呈陽性，用吖啶酯(acridiniumester)標記的基因探針技術及化學發光測定係統取代酶標顯色係統，可提高敏感性，能鑒定多種分枝杆菌，快速檢測結核杆菌，應用細菌熒光酶檢測雜交信號，可提高敏感性100倍。
（2）聚合酶鏈式反應(PCR)：選擇性地擴增對結核杆菌複合物有特異性的MPB64蛋白質的編碼基因片段，能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬倍以上，數小時可得結果，快速，敏感，特異性強，但較易產生假陽性和假陰性結果，應用PCR擴增結核杆菌特異性插入序列IS6110，檢測痰標本，陽性率93％，假陽性率2.9％，國內馬路應用巢式PCR測定病理標本，痰標本等的結核杆菌DNA，無假陽性，有人應用巢式PCR檢測結核病人外周血單個核細胞中結核杆菌的特異性重複插入序列IS6110，陽性率64％，高於痰塗片的32％與痰培養的35％。
（3）DNA指紋技術：分析細菌染色體的限製性內切酶酶切片段的特異性帶譜如DNA插入序列IS6110，以鑒定菌株，用於流行病學研究。
（4）結核杆菌耐藥基因檢測：應用PCR-單鏈構象多態性(PCR-SSCP)分析，PCR-限製性片段長度多態性(PCR-RFLP)分析，PCR-DNA序列測定，研究結核杆菌耐藥基因。
（5）基因芯片(genechip)技術：將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定於固相載體上，構成探針矩陣，與待測DNA雜交，可同時獲得大量基因信息，1999年美國研製了測定分枝杆菌種間多態性的16SrRNA基因芯片，用於鑒定結核杆菌與其他非結核分枝杆菌，另一種為分析耐藥結核菌株rpoB基因型的基因芯片，用於分析rpoB基因突變。
6、血沉
結核病活動期血沉可以加快，抗結核治療後，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動性病變，血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動性結核。
7、通過纖維支氣管鏡做下列檢查
可采集下呼吸道分泌物或灌洗標本做細菌學檢查，也可對支氣管，肺內病灶進行活組織病理檢查，可在B型超聲，X線或CT引導下進行細針穿刺吸引法活組織檢查，纖維支氣管鏡檢查本身有“激惹”作用，在術後3～4天內連續查痰，可使痰塗片的細菌檢出率提高。
原發複合征在肺內可見原發病灶和氣管，支氣管旁淋巴結腫大，它們之間的淋巴管炎影像往往不明顯，有時可見葉間胸膜反應影，原發灶可為圓形或片狀陰影，可占一個肺段甚至一個肺葉，密度多不均勻，有時原發灶與肺不張影重合，當氣管或支氣管旁腫大的淋巴結其邊緣銳利密度均勻呈團塊狀時，稱腫瘤型，若其周圍有炎性浸潤影時，稱為浸潤型或炎症型，氣管結核時，可致肺不張或局部代償性肺氣腫。
二、影像學檢查
1、X線檢查
進行胸部正位和側位X線攝片，側位片對發現腫大的淋巴結或肺門附近病灶有重要意義。
（1）原發複合征：典型表現為肺內原發病灶，肺門淋巴結腫大，連結前兩者之間的淋巴管炎線狀陰影，構成啞鈴狀雙極影，肺內原發病灶大小不一，局部炎性淋巴結相對較大而肺部原發病灶較小是原發性肺結核的特征，嬰幼兒的肺部病灶範圍可較廣，可占據一肺段甚至一肺葉；年長兒肺部病灶範圍較小，多為小片狀或小圓形陰影，部分病例可見局部胸膜病變，許多患兒由於肺部病灶炎症較輕，範圍較小，X線胸片無法查出，或在就診時肺部病灶已吸收，僅留下肺門淋巴結腫大，因此，目前小兒原發型肺結核在X線胸片上表現為典型的啞鈴狀雙極影者已少見。
（2）支氣管淋巴結結核：是小兒原發型肺結核在X線胸片上表現最多見者，分為3種表現類型：
①炎症型：也稱為浸潤型，淋巴結周圍肺組織有滲出性炎症浸潤，在X線胸片上表現為從肺門向外擴展的高密度陰影，邊緣模糊，此為肺門淋巴結腫大的陰影。
②結節型：也稱為腫瘤型，腫塊型，淋巴結周圍肺組織有滲出性炎症較少或已吸收，在X線胸片上表現為肺門區域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，由肺門突向肺野。
③微小型：是易於忽略，應予以重視的一型，表現為肺門周圍小結節狀及小點片狀陰影，肺門陰影及肺紋理紊亂，應結合病史，臨床表現，結合菌素試驗綜合分析判斷。
2、纖維支氣管鏡檢查
結核病變蔓延至支氣管內造成支氣管結核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：
（1）腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。
（2）黏膜充血，水腫，炎性浸潤，潰瘍或肉芽腫形成。
（3）在淋巴結穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。
（4）淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有幹酪樣物質排出。
肺結核吃什麼好?
①供給充足的蛋白質和鐵。飲食中應多吃瘦肉、動物肝髒、豆腐、豆漿等。這些食品不僅富含優質蛋白質和鐵元素，而且又無增痰上火之弊，對增強病人體質有利，提高抗病力，促進損傷組織的修複。
②多吃含有維生素A、C及鈣質的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、韭菜、南瓜、杏等;有潤肺、保護氣管之功效，含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶製品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限製牛奶及其製品的攝入。
③增加液體攝入量。大量飲水，有利於痰液稀釋，保持氣管通暢;每天飲水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。
④經常吃食用菌類能調節免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發作。
一、治療
1、化學治療
(1)輕症單用異煙肼(INH)，劑量為10～15mg/(kg·d)，療程12個月。
(2)異煙肼(INH)+Sm聯用，Sm20～30mg/(kg·d)，1～3個月，異煙肼(INH)持續1～1.5年。
(3)病情較重或考慮有耐藥菌感染時則在Sm+異煙肼(INH)治療的基礎上加用利福平(RFP)10mg/(kg·d)，9個月及吡嗪酰胺(PZA)20～30mg/(kg·d)，6～9個月。
若對利福平(RFP)有胃腸反應，可用吡嗪酰胺(PZA)9～12個月。若肝功能不正常時不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA)，而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg·d)，6個月。
2、合並氣管結核
在全身化療的基礎上並用異煙肼(INH)0.1g+地塞米鬆2mg霧化吸入，能促進氣管黏膜炎症和水腫的吸收，改善呼吸道的通氣功能，促進淋巴氣管瘺的愈合，使肺含氣不良或肺不張早日恢複。
3、氣管鏡檢查治療
若氣管結核引起呼吸困難或出現大葉性肺不張，除加用霧化吸入外，還宜加用潑尼鬆(強的鬆)1mg/(kg·d)，2～3周後逐漸減量而停，並考慮作氣管鏡檢查及治療。當氣管淋巴結幹酪物質突然破潰進入氣管或支氣管時，可作為應急搶救措施之一。
4、外科手術
單純腫瘤型支氣管淋巴結結核，經強化治療療效不著或有幹酪物質破潰之可能，宜盡早外科作淋巴結清除術，避免突然破潰窒息造成生命危險。
二、預後
1、吸收好轉
原發型肺結核預後大多良好，若免疫力強，治療合理、及時，病灶可在3～6個月後開始吸收。治療持續1年或1年以上者，大多於2年內可完全吸收愈合。原發病灶的愈合主要為鈣化，出現鈣化表示病變至少已有6～12個月，鈣化是小兒結核病的特點之一。
2、進展
年齡幼小、反複感染、有大量細菌侵入或免疫力低下時，病變可進展、惡化，引起一係列後果：①結核性胸膜炎；②原發病灶擴大，產生空洞及幹酪性肺炎；③支氣管淋巴結周圍炎，形成淋巴結支氣管瘺、支氣管內膜結核、肺段性病變或幹酪性肺炎。④支氣管淋巴結腫大，造成阻塞性肺不張或肺氣腫。
3、惡化
細菌由血行播散，導致粟粒性肺結核、結核性腦膜炎或其他髒器粟粒性結核。
4、靜止
病變尚未完全吸收或硬結，但無活動性症狀。