目前公認急性風濕熱是由於A族乙型溶血性鏈球菌感染後引起的一種變態反應或過敏性疾病。鏈球菌最外層為莢膜，中間為細胞壁，內層為細胞膜和細胞質。細胞壁從內到外由蛋白質、多糖和黏肽組成。蛋白質層為特異性蛋白，可分為M、T、R、S等抗原成分，其M蛋白分子和肌肉蛋白的原肌球蛋白有共同抗原性，並有研究證實M蛋白的胰蛋白酶分解片段與心肌纖維膜有交叉抗原性；細胞壁上的多糖與心瓣膜的糖蛋白具有交叉抗原性，黏肽靜脈注射也可造成風濕樣的結節性心髒損害；細胞膜上脂蛋白也具有複雜的抗原性，與心髒瓣膜、肌纖維膜和血管平滑肌等也有交叉抗原性。當鏈球菌感染時，如果機體的免疫功能正常，那麼機體會錯將鏈球菌誤認為是自身抗原而不產生正常的免疫反應將其清除，一旦機體免疫功能異常，便可對進入體內的鏈球菌表麵的抗原成分產生免疫反應，產生相應的抗體。這些抗體不僅與鏈球菌有關的抗原發生反應，同時也與那些和鏈球菌具有交叉抗原的自身心肌組織和心瓣膜發生免疫反應，而造成組織損傷。反複鏈球菌感染可不斷刺激機體產生抗體，使心瓣膜反複損傷而硬化形成瓣膜病。
病人被鏈球菌感染後對心髒的損傷主要表現在2個方麵：①急性期所致的風濕性心髒炎：急性風濕熱幾乎均可引起心髒損傷，可累及心包、心肌和心內膜形成全心炎，心包腔內可纖維素樣炎性滲出，或產生心肌急性水腫和心內膜炎。②反複發作所致的心髒瓣膜病：可見心肌內血管的纖維性瘢痕、左房心內膜纖維化、瓣葉上血管形成等，瓣膜可發生充血、腫脹、瘢痕形成和腱索乳頭肌粘連、硬化、鈣化和攣縮，導致瓣膜狹窄或關閉不全。一般二尖瓣病變比主動脈瓣多見，二尖瓣和主動脈瓣病變可同時存在。病變類型在二尖瓣大多數為狹窄，而主動脈瓣則以關閉不全為主。單純風濕引起的叁尖瓣和肺動脈瓣病變臨床上在老年中較少見，即使有也多伴有二尖瓣和主動脈瓣病變。因此本章主要敘述二尖瓣和主動脈瓣病變。
老年風濕性心髒病如不及時治療，將會導致更加嚴重的並發症。其主要並發症包括：
1、充血性心力衰竭
是老年風濕性心髒病的最常見的並發症和死亡原因，約發生在50%以上的病人。隨著年齡的增長，老年心肌順應性降低下降，每搏心輸出量低；加上老年血容量相對年輕人多而致心髒前負荷加大；老年冠脈儲備能力差等基礎因素，因此容易發生心力衰竭。多由於肺部感染、體力活動、輸血輸液過多、鈉鹽攝入過多、洋地黃治療不當以及有些抑製心肌收縮力的藥物應用如β-受體阻滯藥和抗心律失常藥物等因素而誘發。二尖瓣狹窄進入左房失代償期後，多有肺淤血引起呼吸困難，長時間室率過速可發生肺水腫，長期肺動脈高壓可致右室擴張與肥厚，再加上風濕性心肌損害，可發生右心衰竭而死亡。單純二尖瓣關閉不全不易發生心力衰竭。主動脈瓣狹窄可有較長時間的無症狀期，但當出現心力衰竭症狀後，其平均壽命僅為2～3年。主動脈瓣關閉不全也可長時間無症狀，但如有左室肥厚、脈壓增大，可在數年內發生心衰而死亡。
2、心律失常
期前收縮、房顫和陣發性心動過速均可發生，其中以房顫最多見，是二尖瓣狹窄的晚期表現，主要見於有明顯左房擴大的病人。絕大多數老年二尖瓣狹窄患者伴有房顫，二尖瓣關閉不全也有30%伴有房顫，主動脈瓣病變有房顫時多同時有二尖瓣病變。初為陣發性，以後轉為持續性，往往先有多發性房性期前收縮、陣發性房顫或房撲，以後成為慢性房顫。房顫時如室率過速可加重心力衰竭，此外房顫時易致左房和左心耳內血栓形成，脫落可引起栓塞。
3、栓塞
在中度二尖瓣狹窄患者中左心房和左心耳擴張和淤血，易於形成血栓，如同時伴有房顫則更易促進血栓形成，血栓脫落可引起腦動脈、冠狀動脈、腸係膜動脈、腎髒和肢體動脈等處的栓塞，引起相應的臨床表現如腦梗死、心肌梗死、缺血性腸炎、血尿和腎性高血壓和肢體壞疽等。動脈栓塞5%～10%的病例可發生，其中60%以上為腦栓塞。長期臥床的老年可發生靜脈血栓，房顫病人在右房內也可形成血栓，一旦脫落可引起肺梗死。部分瓣膜鈣化明顯的病人在行瓣膜分離術後也可發生栓塞，因此瓣膜鈣質的存在也可能是栓塞的原因之一。
4、感染性心內膜炎
多見於二尖瓣關閉不全和主動脈瓣關閉不全病人，單純二尖瓣狹窄較少發生，尤其是瓣膜嚴重狹窄、增厚和房顫者更為少見，可能是由於房顫、心衰或二尖瓣狹窄嚴重時，血流速度減慢或壓力階差變小，不易產生湍流和噴流現象，不利於形成贅生物，以致發生感染性心內膜炎較少。但近年來導管和介入檢查和治療，以及瓣膜手術開展，感染的機會有所增加，因此術前預防性應用抗生素是必要的。
5、肺部感染
長期的肺淤血使肺順應性減低，支氣管黏膜腫脹和纖毛上皮功能減退，肺間質滲出物常成為良好的培養基，加上老年抵抗力低下，極易發生反複的肺部感染，同時感染又可使誘發和加重心功能不全。
老年風濕性心髒病可以沒有或很少有臨床症狀，也可有進行性心髒損害，還可因風濕活動、高血壓、冠心病和感染等因素使症狀加重。老年有風濕活動時可表現為心髒炎-心動過速、新的雜音出現、心電圖變化以及血沉增快等，也可有關節炎，但環形紅斑、舞蹈病和皮下結節在老年患者中較少見。
1、二尖瓣狹窄
老年二尖瓣狹窄的症狀與其他年齡者相似，主要與狹窄的嚴重程度、病變的進展速度、生活條件和代償機製的不同有關。在左房代償期可以無症狀或僅有疲乏、咳嗽；進入左房失代償期可有勞力性呼吸困難，甚至端坐呼吸，咳嗽、咯血或咳粉紅色泡沫痰，左房擴大可壓迫左喉返神經和食道引起聲音嘶啞和吞咽困難、發生房顫時可有心悸；肺動脈壓進一步升高或合並有風濕性冠狀動脈炎和冠脈栓塞時可出現胸痛，右心室受累而功能不全時，由於胃腸道淤血和功能紊亂，可致食欲減退、肝淤血和功能減退致肝區疼痛、腹脹、下肢水腫等。
2、二尖瓣關閉不全
老年輕度的二尖瓣關閉不全常無症狀，部分病人可終身無症狀，直到關閉不全加重出現左心衰後才迅速發展。主要症狀包括勞累後氣促和呼吸困難，甚至端坐呼吸；二尖瓣反流致主動脈射血減少可致疲乏無力；左室舒張期負荷過重和左室搏出量增高等可致心悸；部分患者左房增大可致右胸痛和吞咽不適感。
3、主動脈瓣狹窄
主動脈瓣狹窄一般進展緩慢，加上左房、左室代償功能強，因此輕度狹窄的老年可無症狀。病情嚴重時可有心絞痛，而且其發生率隨著年齡的增大和狹窄的嚴重程度增加而增多，其性質與冠心病的心絞痛較難鑒別，但它在勞累或休息時均可發作，表現其與體力活動不一定有關，其原因是由於心肌肥厚耗氧量增加、左室壁收縮期張力過高和主動脈瓣壓力降低冠脈灌注不足所致。部分老年可發生突然暈厥和猝死，其原因可能與老年多數有動脈粥樣硬化。腦動脈和冠狀動脈本身就有不同程度的硬化狹窄，加上勞力使周圍血管擴張，而心輸出量不能相應增加，致心腦循環障礙或心肌缺血誘發嚴重心律失常，導致血流動力學急劇障礙有關。其他症狀有心功能不全所致的勞力性呼吸困難、心悸等。
4、主動脈瓣關閉不全
老年輕中度主動脈瓣關閉不全可無明顯症狀，如排血量增加和心髒收縮力增強。患者可有心悸或胸部不適感。隨著病情的發展約半數病人可有心絞痛，其原因是由於老年合並有冠脈病變，加上此時主動脈舒張壓的降低，進一步影響冠脈灌注；而且左室長期處於容量超負荷狀態，心肌收縮力增強和心肌耗氧量增加，與供血不成比例所致，老年心絞痛反複發作提示預後不良。若發生左心功能不全時病情常迅速惡化，出現夜間陣發性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等。少數病人可因突發致命性心律失常而猝死。
5、聯合瓣膜病
風濕性心髒瓣膜病如有2個或2個以上的瓣膜同時受損害時，稱為聯合瓣膜病，在老年聯合瓣膜病並不少見，最常見的是二尖瓣狹窄合並主動脈瓣關閉不全。臨床上聯合瓣膜病變具有各瓣膜所引起的症狀和體征，一般以損害較嚴重的瓣膜為突出，且相互影響，當二尖瓣狹窄合並主動脈瓣關閉不全時，可使二尖瓣的舒張期雜音減輕，主動脈瓣關閉不全的周圍血管征也不顯著。它對心功能的影響一般較單一瓣膜病變時嚴重。
老年心髒直視手術危險性大，必須慎重但嚴重的二尖瓣狹窄、心功能迅速減退、或房顫和發生栓塞有再栓塞的可能時，作交界分離、左房取栓及瓣膜置換等手術不應受年齡限製，而應根據病人全身情況來確定對於老年應掌握好手術適應證和禁忌證，術前對患者手術承受能力、各主要髒器的功能狀態、手術方式和時機的選擇、術中可能出現的危急情況、術後並發症及其防治措施應作全麵而綜合考慮
老年風濕性心髒病的表現常不典型，加上老年常有多種病變並存，如合並有冠心病、肺心病、高血壓心髒病等，風濕性心髒病的症狀和體征被掩蓋。以下檢查手段有助於疾病的診斷。
一、實驗室檢查
血沉增快或正常，抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)＞500U，類風濕因子陽性或陰性，C反應蛋白陽性。
二、其他輔助檢查
1、心電圖：P-R延長，可有ST-T改變，Q-T正常或心律失常。
2、超聲心動圖：可見異常改變。
老年風濕性心髒病患者在飲食方麵主要注意以下幾點：
一、老年風濕性心髒病食療方
1、苡仁海帶雞蛋湯
海帶20克，苡仁20克，雞蛋2個，食油、味精、鹽、胡椒粉適量。海帶洗淨切條，苡仁洗淨，共放入高壓鍋內，加水將海帶、苡仁燉至極爛。鐵鍋置旺火上，放入食油，將打勻的雞蛋炒熟，立即將海帶、苡仁連湯倒入，加鹽、胡椒粉適量，燉煮片刻即可。
佐餐食用，功效強心利尿。
2、飛禽冬瓜煲
母雞、白鴿各1隻，大冬瓜1個，紅參、葵花瓤、遠誌各9克，朱砂1.5克，炒棗仁30克，玉竹15克。母雞、白鴿宰殺去毛，除去腸、膽，留五髒；冬瓜從頂部切開挖去瓤。
將白鴿裝於母雞肚中，各味中藥用紗布包好，也一起放入大冬瓜內，加水，把切開的冬瓜對齊蓋上，用黃泥把冬瓜封閉，放入點燃的穀糠內煨24小時。
取出瓜內之物，吃肉喝湯。功效養血寧心。
二、老年風濕性心髒病最好不要吃哪些食物
1、戒刺激性食飲和興奮性藥物：辣椒、生薑、胡椒、煙、酒和大量飲濃茶；服咖啡因、苯丙胺等興奮藥對心髒也會帶來負擔，在風心病患者心功能不佳時，尤當注意。
2、適量的限製食鹽的攝入：與限製食鹽道理相同，風心病患者應少吃含鈉豐富的食品如香蕉等，以免引發水腫。
3、緩進飲料：一次喝大量的水、茶、湯、果子汁、汽水或其他飲料時，會迅速增加血容量，進而增加心髒負擔。因此進食飲料不要太多，最好一次不超過500毫升。需要多喝水時，分成幾次喝，每次少一點，相隔時間長一些。
過去對老年風濕性心髒病的治療缺乏有效的措施，特別內科治療方麵。但近年來外科手術治療瓣膜疾病取得了重大進展，在某種程度上彌補了內科治療的不足，而且由於手術方式的改進和保護措施的加強，瓣膜手術在老年中的應用也在逐步放寬。
一、內科治療
對於無症狀、處於代償期的老年風濕性心髒病患者，一般無需特殊的內科處理。但首先應注意預防風濕熱的複發，老年患者如果在5年內有風濕熱發作，需采取預防措施如肌注苄星青黴素(長效青黴素)等；進行各種有創性操作、檢查和手術前應用抗生素以預防感染性心內膜炎：對病人提供合理的生活與勞動指導，適當限製體力活動，定期體格檢查使能避免和及時發現各種並發症。當病人出現代償功能不全和並發症時應及早予以有效的治療，以免病情惡化。
1、控製心力衰竭：其治療原則和措施與一般老年心力衰竭相同。但本病的心衰往往由於機械性瓣口障礙引起有關房室負荷過重，心髒肥厚擴大，心衰控製後易於反複發作，加上老年多有心肌收縮力降低和冠脈病變，因此發生心衰後療效和預後均差。治療老年心衰的同時應注意積極去除風濕活動和感染等誘因。二尖瓣狹窄出現疲乏與呼吸困難時可適當給予利尿藥。
2、血管擴張藥：能夠降低心髒的前後負荷，對於慢性頑固心衰而洋地黃無效的患者效果明顯。而且能夠減少瓣膜反流而減輕心髒負荷，增加左室排出量，如在二尖瓣關閉不全時，血管擴張劑使周圍血管擴張，從而降低周圍血管阻力，左室射血阻力減小(降低後負荷)，使二尖瓣向左房反流血量減少。在主動脈瓣關閉不全時，血管擴張劑使動脈壓下降，主動脈與左心室間壓力階差減小，主動脈反流也減小。同時血管擴張藥有不同程度的擴張靜脈作用，降低了心室舒張末期容量(降低前負荷)，從而使肺血管阻力降低，也可減輕二尖瓣狹窄過程中的肺淤血症狀。在主動脈瓣狹窄時應用硝酸甘油可擴張冠脈增加冠脈灌流，控製和減少心絞痛發作。
3、控製心律失常：風濕性心髒病可引起各種心律失常，其中以房顫最多見，二尖瓣狹窄是其主要原因。由於快速室率的房顫常常誘發心力衰竭，因此可采用洋地黃製劑控製心室率。但老年通常不主張將慢性房顫轉複為竇性心律，因為房顫複發的可能性很大，而且每次心律改變都有使患者發生體循環栓塞的危險。在積極治療心律失常的同時應考慮引起心律失常的原因，除瓣膜病本身外，是否有風濕活動、洋地黃毒性反應和電解質紊亂等，對此應采取相應治療措施方能獲得滿意療效。
二、外科治療
外科治療的手術方式主要有3種：閉式擴張、直視成形和瓣膜置換。