絕經期乳腺癌疾病病因
一、發病原因
根本病因尚未能完全了解，但有些因素可能是誘發乳腺癌的重要因素。嚴重的肥胖及中心性脂肪堆積的成年婦女絕經後乳腺癌的發病率明顯增加。肥胖可能通過雌激素生物利用度和脂類代謝影響乳腺細胞。卵巢內分泌在乳腺癌的發病機製中占有重要地位，雌激素和孕激素是與乳腺癌發病密切相關的重要內分泌激素，初潮年齡早於13歲、行經40年以上的婦女的乳腺癌危險性較一般婦女要高1倍多。乳腺癌的發病率隨著初產年齡的推遲而逐漸增高。哺乳可降低乳腺癌的發病危險，且哺乳總時間與乳腺癌的危險性呈負相關。口服避孕藥並不增加乳腺癌的危險性，但在圍絕經期後長期服用雌激素可以增加乳腺癌的發病機會。高脂飲食、飲酒可以增加乳腺癌的發病率，與非飲酒者相比乳腺癌風險增加11%。患有乳腺纖維囊性病者乳腺癌的風險可增加2～4倍。遺傳因素在乳腺癌發病中起著重要作用，隨著分子生物學技術的發展和人類基因組計劃的開展，已證實至少存在兩種乳腺癌易感基因，BRCA1和BRCA2，分別定位在17和13號染色體上，均為常染色體顯性遺傳的抑癌基因，BRCA1或BRCA2的遺傳性突變攜帶者一生中有高達90%的乳腺癌患病風險，約有5%～10%的乳腺癌與遺傳易感性有關。
植物雌激素(Phytoestrogen)，異黃酮(Isoflavone)它有潛在抗癌作用，飲食中異黃酮的主要來源是黃豆，新加坡的一個研究稱，絕經前婦女每天攝入≥55g豆類食品者，乳腺癌危險減少60%，日本也有同樣報道。
其他因素如環境的汙染，有機氯殺蟲劑，放射線等皆有致癌作用。更多的致癌因素仍在探索中。
二、發病機製
1.發生和增長
乳腺癌主要起源於乳腺較小導管，而源於小葉和末端導管癌很少。近40年來，人們通過全乳腺大連續切片法及對其早期演發過程和癌組織觀察，認為乳腺癌的起源往往不止一個灶區，而是多個灶區，源自多個散在分布的不典型增生，即多灶性發源學說。在致癌因素的作用下，乳腺導管反應不一，癌變可以從最易患細胞群一處或多處發生。臨床上乳腺癌多位於右側，外上象限多於其他象限，其原因不明。
乳腺癌的增長速度介於某些快速增長肉瘤及緩慢增長的鱗狀細胞瘤之間。有人根據乳腺癌倍增時間推算，認為一個上皮細胞惡變為癌細胞後，須經較長一段時間才能在臨床表現出來。當腫瘤直徑達1cm時，半數在2年前已有了轉移。還有人根據病人自述情況，統計分析得出的結果是，乳腺癌在3個月內直徑增加約1cm。在一定的時間裏，腫瘤增長速度越快，預後越差。
2.浸潤和轉移
(1)浸潤：當乳腺管上皮細胞癌變後，首先在管腔內生長，隨病程進展癌細胞侵犯周圍腺組織或沿筋膜間隙擴展，引起結締組織反應增生。然後再侵入乳管周圍淋巴管。隨瘤體不斷增長，終於累及乳腺皮膚，胸大肌筋膜及胸肌組織並與之固定。浸潤性強的癌如硬癌，晚期可侵犯胸壁的肋骨和肋間肌。
(2)淋巴道轉移：已證實淋巴道轉移主要是以癌細胞栓的方式隨淋巴液流向淋巴結。癌細胞侵犯淋巴結後，在適當的條件下不斷增殖，直到累及整個淋巴結，進而癌組織可穿透淋巴結被膜向膜外浸潤。近年，國外學者對區域淋巴結抗拒癌栓擴散能力的研究證明，區域淋巴結可暫時阻抗癌細胞，但淋巴管之間有一些互相交通的管道，進入到輸入淋巴管內的淋巴液有時可循短路繞過前麵淋巴結，這解釋了何以有時癌瘤會越過一個淋巴結而轉移到下一個淋巴結，而且有時不經淋巴結而直接進入胸導管彙入血道。還有人證實，循環血中的癌細胞可重返淋巴係統，後再經胸導管入血循環。另外，淋巴管與靜脈間有許多吻合支，故有人提出乳腺癌自發生始即為全身性疾病，單純手術已失去根治意義。乳腺癌最常轉移的淋巴結為腋窩淋巴結、乳內淋巴結和鎖骨上淋巴結。乳內淋巴結是否受累，除受病程程度影響外，尚受腫瘤的位置影響。腫瘤僅位於乳腺內側時易出現內乳淋巴結轉移。鎖骨上淋巴結轉移為晚期表現，係癌細胞通過腋窩頂部淋巴結的過濾作用，然後沿鎖骨下靜脈擴散轉移的結果。
(3)血運轉移：乳腺癌晚期，癌瘤可經血道轉移到遠處器官，主要為肺、肝與骨骼。其轉移途徑：
①血管侵犯，癌組織侵犯靜脈壁入血轉移是最常見的途徑。此種轉移與腫瘤分化程度有一定關係，分化越低，靜脈受侵率也越高。
②經淋巴途徑進入血管，侵入淋巴管的癌細胞可隨淋巴液流入胸導管或右淋巴管導管，分別在左右兩側頸靜脈角附近流入體靜脈，引起血道轉移。
③滲入血道，當癌瘤受意外創傷、癌灶內血管壁出現缺損，且瞬間血管外壓力超過血管內壓力時，癌細胞可經血管壁破口滲入血道。其他如檢查癌瘤手法過重或活檢方法不當，都可使癌細胞入血。因此在檢查、活檢或手術時，操作必須輕柔細致，以免造成人為播散。
各髒器轉移：
①肺轉移，肺為乳腺癌的首發轉移器官，肺出現轉移後，隨之也將發生周身的多發性轉移。
②胸膜轉移，多繼肺轉移後而侵犯胸膜所致。胸膜受累後所引起的胸膜痛和胸膜滲液常為肺轉移的首發症狀，而肺實質可能尚無異常發現。
③骨轉移，乳腺癌很容易發生骨轉移，以脊椎骨和盆骨為最多見，其次為肋骨、股骨、肩胛骨和顱骨，肘及膝關節遠端的骨轉移極為少見。一般說來，乳腺癌病人有骨骼轉移者，首先感覺受累的骨骼有明顯疼痛、壓痛或叩痛，疼痛為持續且逐漸加重，通常夜間最為劇烈。骨掃描對於骨轉移診斷是一個很敏感的方法。
④肝轉移，為少見的一種轉移。早期很難發現。
⑤對側乳腺轉移，預後不良。
3.乳腺癌的分期
(1)TNM分期：
①T-原發腫瘤：
TX ：原發瘤無法確定(例如已切除)。
T0：原發瘤未查出。
Tis ：原位癌(導管內癌、小葉原位癌、無腫塊的乳頭Paget病)，伴有腫塊的乳頭。
Paget病按腫塊大小分類：
T1：原發灶最大徑<2cm。
T1mic ：微小浸潤性癌，最大徑≤0.1cm。
T1a ：腫瘤最大徑>0.1cm，≤0.5cm。
T1b：腫瘤最大徑>0.5cm，≤1.0cm。
T1c：腫瘤最大徑>1.0cm，≤2.0cm。
T2 ：腫瘤最大徑>2.0cm，≤5.0cm。
T3：腫瘤最大徑>5.0cm。
T4：無論腫瘤大小，直接侵犯胸壁或皮膚(胸壁包括肋骨、肋間肌、前鋸肌，但不包括胸肌)。
T4a ：腫瘤侵犯胸壁。
T4b：患側乳房皮膚水腫(包括橘皮樣變)、潰破或衛星狀結節。
T4c：T4a和T4b並存。
T4d ：炎性乳腺癌。
②N-區域淋巴結：
Nx：區域淋巴結無法分析(例如曾經切除)。
N0：區域淋巴結無轉移。
N1：同側腋淋巴結轉移，可活動。
N2：同側轉移性腋淋巴結相互融合或與其他組織固定。
N3：同側內乳區淋巴結轉移。
③M-遠處轉移：
MX：不能肯定有無遠處轉移。
M0：無遠處轉移。
ML：有遠處轉移(包括鎖骨上淋巴結轉移)。
(2)病理學分期(PTNM)見表1：
①PT-原發腫瘤：與T分類一致，要求標本周圍切緣應無肉眼可見腫瘤，鏡下才能發現的癌灶不影響分類。
②PN-區域淋巴結：要求手術切除的標本最少需包括腋下低位組(Lovel I)淋巴結，並且一般需包括6個或更多數目淋巴結。
PNx：區域淋巴結無法分析(手術未包括該部位或過去已切除)。
PN0：無區域淋巴結轉移。
PN1：同側腋淋巴結轉移，可活動。
PN1a：隻有微小轉移灶≤0.2cm。
PNlb：淋巴結轉移灶>0.2cm。
PNlbI：轉移淋巴結1～3個，轉移灶>0.2cm，<2.0cm。
PNlbⅡ：轉移淋巴結≥4個，轉移灶>0.2cm，<2.0cm。
PNlbⅢ：淋巴結轉移灶侵出包膜，<2.0cm。
PNlbⅣ：轉移淋巴結>2.0cm。
PN2：同側腋窩多個轉移淋巴結相互融合或與其他組織固定。
PN3：同側內乳區淋巴結轉移。
③PM-遠處轉移：與臨床TNM分期的M相同。
(3)組織病理學分級(G)：
Gx：不能判斷分化程度。
G1：高分化。
G2：中度分化。
G3：低分化。
(4)手術治療後有無殘存瘤情況分類(R)：
Rx：無法肯定有無殘存瘤。
R0：無殘存瘤。
R1：鏡下可見殘存瘤。
R2：肉眼可見殘存瘤。
(5)臨床分期：
0期：TisN0M0。
Ⅰ期：T1N0M0。
ⅡA期：T0NlM0 T1N1M0 T2NOM0。
ⅡB期：T2N1 M0 T3NOM0。
ⅢA期：TON2Mo T1N2Mo T2N2M0 T3N1.2M0。
ⅢB期：T4任何NM0 任何TN3M0。
Ⅳ期：任何T任何NML。
