一、症狀
1.葡萄胎
是一種良性的滋養細胞腫瘤，故又稱“良性葡萄胎 (benignmole)”。如前所述，葡萄胎有完全性和部分性兩種;臨床所見以完全性葡萄胎為多，部分性較少見。過去認為，部分性葡萄胎繼續發展即成為完全性葡萄胎，兩者是發展程度上的差異。近代細胞染色體研究證實，兩者是不同性質的疾病。
1)臨床症狀
良性葡萄胎的症狀常和妊娠相似，有閉經和妊娠反應。但妊娠反應常比正常妊娠早而明顯，閉經6～8周即開始出現不規則陰道流血，最初出血量少，呈暗紅色，時出時止，逐漸增多，連綿不斷，因而病人常出現不同程度的貧血。當葡萄胎要自行排出時(常在妊娠4個月左右)，可發生大出血，處理不及時，可導致病人休克，甚至死亡。在排出血液中，有時可見雜有透明的葡萄樣物，如有發現則對診斷幫助很大。
在約10%病人中，除妊娠劇吐外，還可出現蛋白尿、水腫、高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現子癇症狀，發生抽搐和昏迷。也有發生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出現妊娠期高血壓疾病，如有發生應即懷疑為葡萄胎。有時病人也可有心慌氣短。過去認為是合並心髒病，近年來知道是由於HCG增加導致甲狀腺功能亢進。在葡萄胎中腹痛並不常見，即使有也屬急性腹痛，主要發生於初孕婦子宮異常增大者。但葡萄胎將排出時，可因子宮收縮而有陣發性腹痛，此時常伴有出血增多現象。不在排出時有急性腹痛，應考慮並發症發生。葡萄胎病人肺無明顯轉移，但有咯血，葡萄胎排出後咯血立即消失。過去認為無重要意義，但長期隨訪結果具有咯血史者，將來惡變機會增加很多，應予重視。由於長期陰道流血，子宮內常有輕度感染，因而病人可出現低熱和白細胞升高。
部分性葡萄胎的臨床症狀和早期流產相似。
2)臨床體征
在婦科檢查時，葡萄胎子宮常比相應月份子宮為大(約占50%)。但葡萄胎在早期時，往往增大不明顯。為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據。如有異常增大，有助於葡萄胎的診斷。反之，不能除外葡萄胎的可能。除子宮增大，檢查時還可發現子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟，易因激惹而收縮。同時子宮即使已有4～5個月妊娠大小，仍不能聽到胎心、胎動或摸到胎肢。近來，由於A、B超聲設備的更新技術人員檢查經驗的積累，病人就診時間提前等因素，使確診葡萄胎的時間大大提前，大多數患者於妊娠早期(8～10周)就能明確診斷。
在子宮一側或兩側常可摸卵巢黃素化囊腫(lutinizcng cyct of ovany)。但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮後則不易摸到。黃素化囊腫易發生扭轉，破潰時也可引起腹內出血，或導致腹水。
部分性葡萄胎子宮常不見明顯增大，黃素化囊腫也較少見。
3)胎兒情況
在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤等組織。在部分性葡萄胎中，則可見到發育不良的胚胎及胎盤等組織。在雙胎妊娠中，偶可見一胎已變為葡萄胎，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎兒(fetus papyraceus)。正常胎兒也有出生存活的。
4)殘餘葡萄胎
葡萄胎排出不淨，部分葡萄胎組織殘存宮內，可使子宮持續少量出血，子宮複歸欠佳，血或尿內HCG測定持續陽性。但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮淨，所有症狀和體征均迅速消失，HCG即轉正常，這種情況稱“殘存葡萄胎(residualmole)”，一般無嚴重後果。但由於長期流血，也易發生宮內感染，處理也應極為小心。
5)持續性葡萄胎和惡變
如上述情況經再次刮宮，仍未見症狀和體征好轉，血或尿內HCG持續3個月仍陽性，不降，則稱為“持續性葡萄胎 (persistent mole)”。部分持續性葡萄胎雖過一定時期，可自行轉為正常。但我國情況多數在不久後即出現血或尿內HCG含量上升或出肺或陰道轉移，則明確已發生惡變。應及時處理。根據北京協和醫院統計，良性葡萄胎惡變率為14.5%，和國外報道惡變率相近。40歲以上婦女惡變機會將更高。
6)轉移問題
有人認為，良性葡萄胎也能發生陰道或肺轉移。部分病人在葡萄胎排出後轉移可自行消失，但這種情況比較少見，論證依據也不足。有的病例轉移暫時“消失”不久又複出現，就成為侵蝕性葡萄胎。這些情況事前很難預料。因之，如有轉移應按惡性處理，似對病人較為有利。
7)重複性葡萄胎
一次葡萄胎之後，再次妊娠又為葡萄胎並不少見，稱“重複性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”。文獻報道發病率為葡萄胎病人的2%～4%。國外報道最多有連續達10多次者，但資料不可靠。根據北京協和醫院統計，葡萄胎病人發生率為3.7%其中3例連續3次，7例連續2次。另外筆者在院外曾見到4例連續5次，其中有的中間有足月分娩或流產。再次葡萄胎惡變機會並不增加，甚至還較少，原因不明。山東省臨沂地區報道一家姊妹3人均連續有3～4次葡萄胎。國外也報道2例。家譜分析，葡萄胎的發生有家族性，問題可能在女方。
8)死亡率
自輸血術和抗生素藥物發明以及刮宮時改用吸宮術後，上述前3項的並發症已顯見減少。但仍偶見急性肺栓塞和肺源性心髒衰竭的報道。前者發生主要是用了縮宮素(催產素)或前列腺素引產或為減少刮宮時出血，在刮宮時宮口未開，過早應用上述兩素以加強子宮收縮，迫使小葡萄珠進入子宮壁血竇中去，引流而至肺，阻斷在肺小動脈中。應引以為戒。
2.侵蝕性葡萄胎
多繼發於葡萄胎之後。也有報道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發生遠處轉移。同時，認為這是原發的侵蝕性葡萄胎。事實上，這些病例多發生於未及時清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎發生惡變。侵蝕性葡萄胎原發於子宮的病灶切除後，有時轉移灶可自行消失，但不多見。有的暫時消失後，在一定時間又再出現。這些變化事前很難預測。因此，凡出現轉移者均應及時治療，不要等待自然消失，將貽誤治療的機會。有時子宮原發灶亦可自行消失，但轉移灶繼續發展仍可導致病人死亡。
侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性，但惡性程度不高，在應用有效化療藥物治療前，單純子宮切除，死亡率均為25%。采用化療後，可以做到無死亡。
1)臨床症狀
侵蝕性葡萄胎主要臨床表現常是在葡萄胎排出後，陰道持續不規則出血，血或尿內HCG含量持續不正常或一度正常又轉不正常，胸部X線攝片或肺CT可見肺內有小圓形陰影。如有陰道轉移，則可見有紫藍色結節。
自葡萄胎惡變為侵蝕性葡萄胎，相隔時間不一，有如上述的在葡萄胎排出前已變惡性，也有如前節所述的葡萄胎排出後隻是血或尿內HCG，持續不下降，所謂“持續性葡萄胎”，經過一定時候再出現轉移的。有的病例在葡萄胎排出後可先有幾次正常月經，然後出現閉經、再發生陰道出血和(或)轉移。臨床上常誤把這次閉經認為是再次妊娠。也有在葡萄胎排出後，月經轉正常並再流產或甚至足月產1次，以後出現惡性變(常是絨癌)。這時很難區分這惡變是繼發於葡萄胎或最近的這次流產或足月產。總之，葡萄胎發生惡變時間是長短不一，潛伏期是多變多樣的。
侵蝕性葡萄胎侵蝕子宮肌層、穿破漿膜，可引起腹內出血，發生急性腹痛。但更多見的是葡萄胎在即將穿破漿膜時，大網膜常先移行過來，黏附於出血處，出血緩慢，隻在大網膜中形成血腫，病人隻有感覺輕微腹痛。如侵蝕性葡萄胎侵入闊韌帶內，則在闊韌帶可形成巨大腫物。
侵蝕性葡萄胎如絨癌一樣，很早就可以發生轉移。但常見於陰道和肺、偶見於腦，其他髒器轉移則少見，原因不明。陰道轉移如破潰可出現陰道大出血。肺轉移也可使病人有咯血。但轉移一般並不廣泛，很少出現胸痛或氣短。如有出現，應注意心髒是否有右心衰竭問題。發生腦轉移病人可出現一些神經性症狀，甚至抽搐或昏迷。因此，侵蝕性葡萄胎臨床表現，比良性葡萄胎更為複雜。
2)婦科檢查
侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大，其大小常和宮壁病變大小有關，但也有子宮內病變不大，而子宮異常增大的。這可能是由於大量雌激素刺激，子宮肌層增厚所致。子宮上病灶如已接近於漿膜麵達一定大小時，可觸到該處子宮向外突出，質軟且有壓痛。檢查不慎可導致急性破潰出血，故宜慎行。
3.絨毛膜癌
是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤。絕大多數絨毛膜癌繼發於正常或不正常妊娠之後，稱“繼發性絨癌 (secendarychoriocar-cinoma)”或“妊娠性絨癌 (gestational choriocarcinoma)”。主要發生於生育年齡婦女，是由妊娠時滋養細胞發生惡變而成。但也有極少數絨癌發生於未婚女性或男性青年，常和卵巢或睾丸的惡性腫瘤(如生殖細胞瘤，睾丸細胞瘤等)同時存在。這是病人自己在胚胎時原始生殖細胞異常分化的結果，稱“原發性絨癌 (pnimary choriocarcinoma)”或“非妊娠性絨癌 (non-gestational chriocarcinoma)”。這兩類絨癌在病理形態上無明顯差別，但從發生學或組織來源觀點看，原發絨癌係來自自身一代的滋養細胞，妊娠性絨癌係來自下一代的滋養細胞。從免疫性看，妊娠性絨癌是有丈夫細胞(精子)成分在內的異體細胞變成的腫瘤，具有較強的免 疫源性。原發性絨癌和其他腫瘤一樣，係自體細胞變成的腫瘤，免疫原性弱。由於這兩類絨癌臨床表現亦不一樣，現分開予以敘述。
另文獻報道，尚有另一種類似絨癌的滋養細胞腫瘤，在胎盤原位發生，稱“胎盤部位滋養細胞腫瘤(plancental site trophoblastic tumor，PSTT)”。由於這類腫瘤報道不多，多數人尚不太熟悉，也有認為和絨癌不全相同，故另立一類將於第九節加以專題敘述，在此隻介紹妊娠性和非妊娠性絨癌。
1)妊娠性絨癌(gestationalchonocarcinoma)
①前次妊娠
在妊娠性絨癌中前次妊娠可以為葡萄胎，也可以為流產(包括異位妊娠，人工流產和稽留流產或足月產及早產)，說明絨癌可以繼發於正常或不正常妊娠。但繼發於前次妊娠的幾率，文獻報道很不一致。這和診斷標準和統計方法有關。如絨癌診斷不十分嚴格，包括3部分的侵蝕性葡萄胎在內，則前次妊娠為葡萄胎發生率就可明顯增加。又如有人指出，如將所有病人統計在內，則前次妊娠為葡萄胎∶流產∶足月產的比例2∶1∶1，但是僅將死亡病例進行統計，則比例就成為1∶1∶1。此外，影響這種統計數字的還有一個問題，即是有不少病例前次妊娠為足月產或流產，但有葡萄胎史，在這種情況下，有人認為前次妊娠為足月產或流產，而有人認為絨癌是繼於葡萄胎，因而統計結果就不同。據北京協和醫院資料自1949～1975年共收治絨癌429例，其中有15例前次妊娠性質不詳。其餘414例中，凡有葡萄胎史者均列入繼發於葡萄胎者共284例，占69.1%，而繼發於流產或足月產者分別為15.7%和15.2%。如將有葡萄胎史者仍依末次妊娠分析，則繼發於葡萄胎、流產和足月產的數字分別為56.8%，18.1%和24.1%。總的看來絨癌繼葡萄胎而來的占總數的半數以上(上述數字中流產75例中有4例宮外孕，12例人工流產;在足月產100例中有4例早產，尚有1例絨癌合並妊娠)。
②潛伏期
前次妊娠至發病其中時間間隔並無一定，文獻有報道(Acosta-Aizon，1995)有所謂“直接絨癌”，即初次妊娠就有絨癌，中間無間隔期，也無前次妊娠史。也有報道間隔可長達17年的。但這些報道的證據均有爭
論。據北京協和醫院資料，葡萄胎發生絨癌的潛伏期在1年以內占1/10。而流產和足月產的潛伏期在1年以內占1/2。最長一例潛伏期為13年，是一例葡萄胎，在當時外院已切除子宮。在我院資料中未見有直接絨癌者。4例絨癌合並妊娠者均有前次葡萄胎史。
③症狀
絨癌在臨床上常見症狀為葡萄胎、流產或足產後，陰道有持續不規則出血，量多少不定。有時也可出現一時期正常月經之後再閉經，然後發生陰道出血，此時和一般流產極易相混。有人還因而把閉經認為一次流產，絨癌是繼發於這次流產。如絨癌未及時發現(早期者)，也可合並再次妊娠。則可表現為妊娠中反複出血，因而誤診為先兆流產(早期妊娠)或前置胎盤(中晚期妊娠)。出血量多少也不一定，但以經常反複大出血為多。
④體征
檢查時可發現陰道有醬色而特臭的分泌物，子宮增大、柔軟，形狀不規則。有時可發現宮旁兩側子宮動脈有明顯搏動，並可觸到像貓喘樣的血流漩渦感覺，這是因為宮旁組織內有轉移瘤或已發生動靜脈瘺(arteriovenousqistala)。有時也可探到雙側卵巢腫大的黃素化囊腫，但不如在葡萄胎中常見，也沒有葡萄胎那樣大於手拳的。
長期陰道出血可使患者發生嚴重貧血。大出血時可使病人發生休克。腫瘤在體內多處破壞，大量消耗，也可病人極度衰弱，出現惡病質，這也是病人死亡原因之一。這種腫瘤也極易感染，可早期出現體溫升高及蛋白尿等。
子宮內腫瘤穿破漿膜可引起腹腔出血，但多數在將穿破時大網膜即移行過來而黏於破口處，因而出血緩慢，而在腹腔內或盆腔中形成血腫。如腫瘤破入闊韌帶內，可在闊韌帶內形成血腫，嚴重的可沿腹膜後間隙，上達至肝或脾區(侵蝕性葡萄胎也可發生這種情況)。
絨癌發生轉移後，則因轉移部位不同而發生不同的症狀。如陰道轉移破潰出血可發生陰道大出血，檢查時可見陰道有一個或數個大小不一的轉移結節，以陰道下段前壁或尿道口為多見。如發生腦轉移可出現頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、偏癱以及昏迷等。如發生肺轉移，則病人可有咯血、胸痛及憋氣等，肺部X線攝影或肺CT可見有肺轉移陰影。肝脾轉移可出現肝脾腫大以及上腹脹悶或黃疸等，破潰可出現腹腔內出血，形成急腹症。如在肝包膜內出血，則可突然觸到肝脾腫大，並有壓痛，如潛在包膜破裂可能而再形成腹內出血。消化道轉移可出現嘔血或柏油樣便。腎轉移可出現尿血等。嚴重者一處出血即可致病人死亡。但最常見的死亡原因則為腦轉移。許多病人入院時主訴常是一些轉移瘤的症狀，如不注意常可誤診為其他疾病，特別是不少病例子宮原發灶消失而繼發轉移發展時，更易引起誤診。原發灶在子宮內消失，而繼發轉移發展的原因目前尚不清楚。有說是由於子宮局部的抵抗力增強的結果，但有待證實。原發灶消失而繼發轉移發展而致病人死亡的並不鮮見，約占病例總數的10%。所謂母瘤切除後，子瘤可以自然消失，在絨癌中未見有明確的報道。
異位絨癌(ectopic choriocarcinoma)：主要指原發於子宮以外的(輸卵管或卵巢)絨癌，而不是由子宮絨癌繼發轉移至輸卵管或卵巢所形成的轉移癌。這種情況文獻上雖有報道，但不多見，有的也有待證實。
輸卵管或卵巢絨癌：可以是輸卵管或卵巢妊娠後滋養細胞發生惡變而形成。因此，也屬妊娠性絨癌的一種。妊娠性卵巢絨癌需和非妊娠卵巢絨癌相區別。後者常合並其他卵巢生殖細胞病部分。妊娠性輸卵管或卵巢絨癌，由於所在部位的關係，易於出現症狀，但由於組織學特點，較易侵入血管而早期出現轉移。因此，死亡率極高。異位絨癌的診斷必須有病理證明。
胎兒絨癌(fetal choriocarcinoma)：絨癌合並症妊娠時，不僅在妊娠期可發生大出血，誤診為流產或前置胎盤，分娩時出血也可很嚴重。由於胎盤常被腫瘤侵蝕，通過臍帶血運，胎兒也可發生絨癌。其轉移途徑是通過臍靜脈。一方麵經肝門靜脈或經肝靜脈形成肝轉移。另一方麵，經臍靜脈和靜脈導管經下腔靜脈而進入右心。此時由於胎兒房間隔卵圓孔尚未閉合，癌細胞即由右心房直接進入左心房，經左心室而由主動脈擴散而分布至全身各器官，形成各個部位的轉移。由於此時血流很少進入肺髒，故胎兒絨癌肺轉移很少見。這是胎兒絨癌和成人絨癌不同之處。
胎兒發生絨癌後，有的在宮內死亡，但也可以為活產而於新生兒期死亡。有的是由於發現了胎兒絨癌，進一步檢查胎盤和母親，才發現母親為絨癌。胎兒絨癌並不多見，北京協和醫院共收治4例(占此期間收治絨癌病人429例中的1%)。
2)非妊娠性絨癌
非妊娠性絨癌也稱原發性絨癌(primary choriocarcinoma)，是一種極少見的絨癌。不僅在女性中出現，也可在男性中出現。原發灶可在生殖係統內，也可以發生在生殖係統外：發生於生殖係統內的多見於男性的睾丸和女性卵巢。發生於生殖器官外的男性常多於女性。據各方麵報道，原發部位有縱隔、腹膜後、腹腔、盆腔、肺、食管、胃、肝、膀胱、腎以及顱內等處。
非妊娠性絨癌在病理形態上與妊娠性絨癌基本相同。也存在細胞滋養細胞和合體滋養細胞，也可見到從細胞滋養細胞過渡到合體滋養細胞的中間型(或過渡型)細胞和瘤巨細胞。即使在電鏡下，細胞在形態上也未見有明顯的不同。所不同的是在非妊娠絨癌中，發生在卵巢的常可見有卵巢生殖細胞腫瘤同時存在，常見的為無性細胞瘤(dyzgezminoma)、畸胎瘤(teratoma)、內胚竇瘤(endolevma aimuotumor)、精原細胞瘤(seminoma)等。絨癌組織在這些腫瘤中所占的成分，各不相同。在多數病例中，絨癌隻占其中極小一部分。但也有腫瘤為大部分絨癌組成，其他腫瘤隻占極少部分，甚至腫瘤中全部為絨癌而無其他腫瘤組織。這種情況稱為“單純性原發絨癌”，但更為少見。
非妊娠性絨癌和妊娠性絨癌一樣，極易在早期就通過血運發生廣泛轉移。最常見的轉移為肺，其次為腦、肝、脾、腎、胃腸等。如絨癌原發於縱隔或腹膜後，則淋巴轉移的機會較妊娠性絨癌為大，頸部淋巴結常見腫大(這可能和合並存在的生殖細胞有關)。有些病人原發絨癌病灶不大，但轉移廣泛，發展迅速而致病人於短期內死亡。
非妊娠性絨癌的組織來源，已逐步取得一致意見，絨癌組織來源於原始的生殖細胞。由於某種不明原因，出現異常分化和發育，產生了多種生殖細胞腫瘤。向性腺方向異常發育則為無性細胞瘤和精原細胞瘤;向多能性方向分化，發生在胚體的，就形成胚體畸胎瘤(包括成熟的和未成熟的)，如發生於胚外則可形成內胚竇瘤和非妊娠絨癌。原始生殖細胞在向尾部運行中，部分細胞停留在半途，以後發生異常分化即在縱隔或腹膜後形成畸胎瘤和絨癌等腫瘤。這學說不僅說明了原發絨癌的組織來源，也說明了為什麼原發絨癌常和各種生殖細胞瘤同時存在。因此，這學說已為多數學者所接受。
非妊娠絨癌的臨床表現和妊娠性絨癌則很不相同。妊娠性絨癌的均發生於生育年齡婦女，並有既往妊娠史。而非妊娠絨癌則多見於青春期發育男女或甚至兒童期。由非妊娠性絨癌的滋養細胞也同樣能產生絨毛促性腺激素HCG等糖蛋白激素和雌激素等類固醇激素，男性病人常可出現乳房腫大、睾丸腫脹(曲精細胞和睾丸間質細胞增生)。青春發育期女子可有性早熟和乳腺增殖現象。也由於非妊娠性絨癌常合並其他生殖細胞腫瘤，除了絨癌部分發生轉移，造成各種症狀外，尚可因其他腫瘤的發展而產生更多的其他症狀。因而臨床表現也更為複雜。
①根據多數報道，非妊娠性絨癌的臨床表現如下：
A.原發睾丸絨癌的典型症狀：睾丸腫大、質硬、有時也可有紅腫疼痛或鞘膜積液;腹股溝及下腹部下墜感或墜痛;一側或雙側乳腺腫大。
B.原發卵巢絨癌典型的症狀：青春期前女子可有性早熟和乳房脹大;成年婦女可有月經不調，閉經或功能性子宮出血或不規則陰道出血;下腹腫脹，有時有腹水增長。檢查可摸到盆腔腫物。
C.原發縱隔絨癌的典型症狀：咳嗽、咯血;胸痛、氣促;女性乳房和聲音嘶啞。如發生轉移，則依據轉移部位而出現一些相應的症狀。
②非妊娠性絨癌診斷比較困難。多數病例是手術或屍檢取得標本進行病理檢查才發現。但如對這類腫瘤提高認識，凡青年男女患有睾丸或卵巢生殖細胞腫瘤或患有縱隔或腹膜外腫瘤時，應進行一次血或尿HCG測定。如陽性也可在術前作出診斷。但對生育年齡婦女還應和妊娠性絨癌相區別，以免誤診為非妊娠性絨癌。為了尋找其他腫瘤的成分，明確非妊娠性絨癌，所有標本作病理切片時，必須十分仔細，每隔一定的距離即應切片一張。
③非妊娠性絨癌治療效果較差，遠不如妊娠性絨癌的效果，主要原因有四點：
A.妊娠性絨癌細胞成分有部分來自男方，免疫源性強，化療藥物殺死大部分癌細胞後，剩餘的細胞即可由機體的免疫力加以處理。而非妊娠性絨癌則癌細胞來自自身，免疫源性差，化療後剩餘細胞無法繼續消滅，很易複發，效果較差。
B.非妊娠性絨癌含有其他腫瘤細胞和絨癌多種成分：現有治療絨癌的化療方法，不一定也對其他腫瘤有效，因此，化療後絨癌可以獲得控製，而其他惡性腫瘤發展，仍可致病人死亡。
C.非妊娠性絨癌比較少見，很多醫生對此認識不足，難以在早期作出診斷，很多病例住院時已到晚期，有的屍檢才確診，已失去了治療的機會。
D.由於迷信於這類腫瘤難以治療，即使早期作出診斷，也很少有人去積極處理，因而難以取得效果。
但是事實上，如果我們能對此症提高認識，早期作出診斷，並采取積極措施，療效是可以改進的。我院自1949年以來共收治18例非妊娠性絨癌，經積極治療有8例治愈，有的存活已超過25年，這種情況國外也有不少報道。
4.胎盤部位滋養細胞腫瘤
1)前次妊娠性質：根據北京協和醫院董淑英收集53例文獻報道：60%繼發於足月產，25%繼發於流產，13.6%繼發於葡萄胎和我國絨癌統計學數字相比，24%繼發於足月產，18%繼發於流產，60%繼發於葡萄胎，兩者有明顯的差別。
2)潛伏期：即前次妊娠終止至出現本病症狀的間隔時間。根據董淑英收集53例報道，43例有明確的潛伏期，絕大多數為2年內。最久1例潛伏期為15年。也有1例無潛伏期，患者孕30周開始陰道流血，孕35周剖宮產1男孩，子宮肌層活檢為本病。
3)症狀和體征：主要症狀為閉經和陰道出血，閉經發生率為74%，多數發生於妊娠終止月經恢複正常後，閉經時間1個月～1年不等，陰道不規則出血發生率為78%。多為少量連續出血，少數病例出血較多。
有報道瘤組織侵蝕肌層至漿膜而穿破出血，也有報道瘤組織向闊韌帶和卵巢轉移。個別也可像絨癌一樣，經血行廣泛轉移，可多處出現轉移病灶。
盆腔檢查半數以上有子宮增大，因而易誤診為妊娠。
5.惡性滋養細胞腫瘤的臨床分期
國內外對絨癌和侵蝕性葡萄胎的診斷標準已漸趨一致，但對其臨床分期的標準一直未能完全統一。由於這類腫瘤無轉移和有轉移，轉移少和轉移多的以及不同部位轉移的預後都很不同，缺乏一個統一的臨床分期與預後評分標準，統計方法就無法一致，所有資料也難以相比。1965年有學者(Ishizuka等)在菲律賓一次會議上提出了一個臨床和病理的分類，1967年在國際抗癌聯盟(U.L.C.C)會議上通過成為國際性的分類的方法。這一分類方法，雖亦將病變有無轉移及轉移是否超出盆腔進行分類，但分期過程難以詳細說明病變過程。1975年Jones提出了另一種臨床病理分類，主要分4類，如下：
Ⅰ類：病變無轉移。
Ⅱ類：病變有轉移，低危組(low risk)：
診斷標準：①HCG測定值<10萬U/24h尿;②病程<4個月;③無腦或肝轉移。
Ⅲ類：病變有轉移，高危組(high risk)：
診斷標準：①HCG測定值>10萬U/24h尿;②病程>4個月;③無腦或肝轉移。
Ⅳ類：腦或肝轉移(高危組)。
隨後在國外有許多學者即沿用這種方法或稍加 改變用以指導臨床治療(Bageshave，1976;Goldstein，1977)。但是這種方法，作為分期尚不夠理想，分級標準不一致，比較複雜，除腦及肝轉移列為Ⅳ期外，Ⅱ期和Ⅲ期差異不是根據病變發展過程而是依據發病時間及HCG測定結果。但發病時問有時很難確定，例如病人前次患葡萄胎，以後有一次流產或足月產，再發現有惡變，發病時間是從前次葡萄胎算起，還是從上次流產或足月產算起，很難確定下來。再有HCG測定目前方法很多，各地應用均不一樣，不同方法測定值往往差異很大，特別是現在已有放射免疫測定血漿內HCG的方法，上述以10萬U/24h尿的標準已經不再適用。此外，從轉移看，隻分有轉移和無轉移以及有無腦或肝轉移，其他均在一起，也不夠清楚，因此，仍不能用以代替臨床分期。
1962年起，北京協和醫院宋鴻釗教授等根據大量和係統的臨床和病理資料，總結了病變發展規律，提出了一個臨床分期(宋鴻釗，1983)，經過幾十年的應用證明這種分期方法雖還存在一些缺點，但在實用中還有一定的價值，可以說明病變發展情況和病人預後。這一分期方法在1962年莫斯科召開的第八屆國際抗癌會議上全文介紹後，發表於1964年該國際抗癌聯盟雜誌。以後又經大量病例的驗證修改後，又於1982年在非洲肯尼亞首都召開的第一屆國際滋養細胞腫瘤會議上宣讀，受到與會專家的重視。同年世界衛生組織進行了詳細討論，推薦給國際婦產科聯盟(FIGO)，作為國際統一臨床分期標準(WH0 Scientific Group，1983)。FIGO討論後同意采納。
1)臨床分期的依據
為製定臨床分期，宋鴻釗教授等於1962年複習了113例絨癌和103例侵蝕性葡萄胎，所有這些均經病理證實，並在治療過程中，均經過詳細和係統的臨床觀察和實驗室檢查。有不少病例係由葡萄胎開始一直追蹤到發展為絨癌，以至死亡(經屍檢證實)。
病變開始均局限於子宮，經過一定時間之後(時間長短不一)，即從子宮向外發展，其途徑主要通過血液循環，隻有6例絨癌是穿破子宮直接種植於附件/膀胱和直腸，9例有淋巴結轉移。通過血循環，瘤細胞首先由子宮侵入子宮壁內血竇進入子宮或卵巢靜脈叢。臨床常可見這兩處靜脈明顯充盈，有的肉眼即可見血管內有瘤栓存在。有的在病理切片中可見到血管內有瘤栓或細胞團。這些瘤細胞如繼續發展即可在宮旁或卵巢等處形成轉移灶。如逆行至陰道靜脈叢，繼續發展即成為陰道轉移灶，但更多的是沿卵巢靜脈或子宮靜脈向上，經下腔靜脈流入右心，再侵入肺動脈，首先在肺動脈內形成瘤栓。經過一定時間，瘤細胞繁殖生長而穿破血管壁而侵入肺泡，發展為肺轉移瘤。
根據臨床病理檢查及手術病例術中所見，凡有腦、肝、脾、腎等髒器轉移，都是繼發於肺轉移，是肺內轉移瘤細胞侵入肺靜脈，回至左心，然後通過體循環而擴散到全身各處，在各處繁殖生長而形成轉移瘤。此時病情往往發展至晚期，如無適當治療，病人不久即死亡。在這過程中，宮旁、陰道及附件轉移瘤基本上均開始於靜脈內形成瘤栓，然後再發展為轉移瘤，因此，屬於靜脈轉移。自肺內轉移開始，繼續擴散至其他器官，則都是先在動脈內形成瘤栓，然後發展成為轉移瘤，故屬於動脈轉移。
由於肺內瘤細胞可來自子宮原發灶，也可來自宮旁、陰道或附件轉移灶，也可來自肺本身的繼發擴散(肺轉移瘤內瘤細胞侵入肺靜脈，回至左心，再由體循環轉移至肺)，甚至有時也可來自其他器官如肝、脾、腎等處轉移的繼發擴散。因此，肺內常可出現多處轉移，在同一X線胸片上可見早晚不同的各種轉移灶。
2)臨床分期標準
①宋鴻釗教授提出的臨床分期標準：根據以上所說，絨癌和侵蝕性葡萄胎的發展過程，大致可分為4個階段。第1階段為病變開始於子宮但仍局限於子宮，第2階段為病變由子宮經肌層內靜脈竇侵入宮旁組織、附件或陰道，第3階段為病變轉移至肺，第4階段為病變由肺繼發擴散而廣泛轉移至全身各器官。根據這4個階段，我們乃將病變分為4期。
由於宮旁及附件轉移和陰道轉移的臨床表現、預後及處理方法不一樣，故將它又分為兩分期，宮旁或附件轉移屬第Ⅱ期A，陰道轉移屬第Ⅱ期B。又由於肺內轉移的多少和轉移灶的大小，也標誌著病變發展的早晚，肺內轉移少和小的，一般說來尚屬肺轉移早期，而肺內轉移多或大的，一般說來已屬晚期，預後很不一樣，在後者有一些病例常合並其他髒器的轉移，但因臨床症狀不明顯，無法明
確診斷，為區分這兩種情況起見，我們也將第3期分為A和B兩分期。根據不同臨床表現，球形陰影直徑小於3.0cm或片狀陰影總麵積估計不超過一側之一半的預後較好。但如超過上述範圍，則預後就差得遠。前者乃稱為ⅢA期，後者稱為ⅢB期。確定臨床分期，主要依據入院時或治療前臨床檢查所見。如不久(2周內)手術，則可依據手術中所見，加以修改。如入院時肺片所見為ⅢB期，但手術中發現已有早期肝轉移或脾轉移，則可修正為臨床Ⅳ期。有時病人有陰道、宮旁或附件合並肺轉移，也有的病人僅有肺轉移而無其他盆內轉移，兩者都屬臨床Ⅲ期。為區分起見，前者在Ⅲ期後加注陰道、宮旁或附件，標誌方法為“臨床Ⅲ期(A或B) 宮旁(或附件或陰道)”。而如僅有肺轉移則就寫成“臨床Ⅲ期(A或B)”。在臨床Ⅳ期病人中，有的為腦轉移，有的為肝或脾轉移，有的合並多處轉移，為區分起見，可在Ⅳ期後加注括號，內注明轉移部分。如病人僅有腦轉移，則可寫成臨床Ⅳ期(腦)。如病人同時有腦、肝和脾轉移，則可寫成臨床Ⅳ期(腦、肝、脾)。
②美國國立衛生研究所(NIH)提出的滋養細胞腫瘤臨床分類標準：20世紀70年代，NIH根據滋養細胞腫瘤的發生與臨床發展過程，將滋養細胞腫瘤分為良性與惡性兩大類(Miller DS，1988)。良性滋養細胞腫瘤包括有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。惡性滋養細胞腫瘤又分為未轉移性和轉移性兩類，轉移性滋養細胞腫瘤又根據高危因素的存在與否分為許多亞類但由於滋養細胞腫瘤有極強的親血管性，而可發生全身各髒器轉移，該分類方法並不能全麵準確的反映許多患者的具體情況與預後，因而該方法目前並未被臨床廣泛應用。
③國際婦產科聯盟(FIGO)——1992年的滋養細胞腫瘤臨床分期標準：1982年由世界衛生組織(WHO)推薦，國際婦產科聯盟(FIGO)采納了宋鴻釗教授提出的臨床解剖分期標準，認為該標準可以較為客觀的反映疾病的進展與病情的嚴重程度，1992年正式提出了宋式分期法修改後的FIGO關於滋養細胞腫瘤的臨床分期標準。該臨床分期標準已被國際上廣泛應用(Creasman WT，1992)。
3)滋養細胞腫瘤的預後評分標準
1976年Bagshawe首先提出了主要與腫瘤負荷有關的預後評價指標。這些指標包括了13個影響預後的因素，即年齡、孕產次、前次妊娠史、組織學診斷、發病至化療開始的間隔時間、HCG水平、患者及其配偶的ABO血型、轉移灶數量、轉移部位、最大腫瘤直徑、淋巴浸潤與否、患者免疫狀況以及化療後再次複發。1983年世界衛生組織(WHO)對Bagshawe的評分標準進行修改後，提出了改良的預後評分係統，並根據累加總分將患者分為低、中或高危3組。依此指導化療方案的選擇及進行預後判斷(Ngan HYS，1992;Greenfield AW，1995)。
4)FIGO新的臨床分期與預後評分標準
由於妊娠滋養細胞腫瘤的WH0預後評分和FIGO分期在實際使用過程中有其局限性，與臨床實際情況有出入，所以1998年國際滋養細胞腫瘤協會(ISSTD)即提出建立新的滋養細胞腫瘤分期與預後評分標準，並將修改意見提交FIGO討論。FIGO於2000年討論並審定了新的分期及預後評分標準(KohornEI，2000;Kohorn EI，2001)。新的分期標準其基本框架仍按宋鴻釗教授提出的解剖分期標準，仍分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，刪除了a，b，c亞期，但以修改後的FIGO評分替代。修改後的評分係統與原WH0評分標準的區別為：ABO血型作為危險因素被去掉，肝轉移的記分由原來的2分上升至4分。總記分<6分者為低危患者，≥7分者為高危患者，刪除了原來WH0評分係統中的中危記分，因為中危患者亦需進行聯合化療，故中危因素不再單獨列出。臨床診斷病人時應結合解剖分期與預後記分，如患者為絨癌肝轉移，預後評分為16分，則應表注為Ⅳ：16。這樣能更客觀準確的反映患者的具體情況及估計患者的預後。以下是該分期方法的三個具體病例。
病例1：45歲患者，葡萄胎清宮術後10周，血HCG 900miu/ml，宮腔內無殘留物，無轉移灶。FIGO分期與評分應為：Ⅰ：1(低分期，低評分)。
病例2：40歲患者，足月產後7個月，不規則陰道出血5個月，咳嗽1個月伴頭痛1周。胸片提示4個轉移灶，腦CT提示顱內轉移瘤5cm，腹部CT提示雙腎轉移瘤。血HCG 42000miu/ml。FIGO分期與評分應為：Ⅳ：15(高分期，高評分)。
病例3：44歲患者，流產後8個月伴不規則陰道出血。B超顯示子宮肌層內8cm多血管占位，血HCG 18000miu/ml，同時發現陰道前壁5cm轉移結節。曾予單藥化療失敗。未發現其他髒器轉移。FIGO分期與評分應為：Ⅱ：10(低分期，高評分)。
5)臨床分期及預後評分標準的應用
確定臨床分期，主要依據入院時或治療開始前臨床檢查所見。如不久(2周內)手術，則可以根據手術所見加以修改，例如入院時肺相所見已屬Ⅲb期，但手術時探查已有肝或脾轉移，則可修正為Ⅳ期。但如手術是入院後或治療後相隔很久才進行，則不能根據手術所見改變期別，因為這是所見並不代表入院時病情，可能在這過程中有所進展。
由於侵蝕性葡萄胎的病變發展過程基本上和絨癌相似，宋氏分期方法也適用於侵蝕性葡萄胎。這個分期方法，在實際應用中，具有以下的優點：①分期方法基本上是根據病變發展過程而定的，所以從期別上即可看出病變發展情況。分期愈高，病變發展愈晚，預後也愈差;②分期方法較細，可以比較精確地對比各期的預後和治療效果，可以看出肺轉移多少和大小不同預後不同;③分期方法比較簡單，分期的標準也前後一致，無需參考發病時間及HCG測定結果等多種因素。
但是，宋氏分期方法也存在以下缺點：
①有的病人有肺及陰道轉移，有的隻有肺轉移，但在分期時都一樣屬於Ⅲ期，看不見其間的區別，需要在Ⅲ期後加上“陰道”的標記或稱為Ⅲc期。
②宮旁轉移當發展至盆壁，治療效果和預後均差，近似Ⅳ期，需要改訂為Ⅳ期，這不是完全依據發展過程而製訂的，這些缺點均有待於進一步研究解決。
FIGO的臨床分期標準(1992)則是在宋氏分期的基礎上附加了兩個高危因素，從而在解剖分期的同時更仔細的區分了患者的病情。
WHO關於滋養細胞腫瘤的預後評分係統較為詳細的綜合了患者各方麵的高危因素，從而使臨床醫師可結合臨床分期與WHO預後評分，更為準確地評估患者預後及製定相應的化療方案。Azab(1988)曾分析了162例滋養細胞腫瘤患者的治療與預後，他將162例患者分為未轉移組及轉移組，轉移組又根據WH0評分標準分為高危病例和低危病例。未轉移組及低危轉移組病人接受了單藥化療(MTX，Act.D，或Vp-16)，所有高危轉移組患者均接受了多藥聯合化療。162例患者中，90%獲得完全緩解，其中高危轉移組病例完全緩解率為80%，而未轉移及低危轉移病例完全緩解率達94%。采用與預後相關的單因素分析表明，除外年齡、孕產次與病程外，WHO預後評分中其他因素與預後均有重要的相關性。多因素分析表明，前次妊娠史、轉移灶的數量以及對既往化療的反應則是最重要的相關因素。
由於FIGO分期(1992)與WHO預後評分係統在臨床實際應用過程中未能充分體現其實用價值，分期與評分係統之間尚存在一定程度的脫節，常常使臨床大夫不能有機的將其結合起來。故國際滋養細胞腫瘤協會(Is-STD)於1998年即提出了新的滋養細胞腫瘤分期與預後評分標準，該修改意見於2000年由FIGO正式通過並予公布。該分期與評分係統更加客觀的反映了滋養細胞腫瘤患者的實際情況，而且在疾病診斷的同時更加簡明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預後危險因素。一些期別較早的患者可能存在較高的高危因素，而一些期別較晚的患者可能仍屬於低危組，新的分期與評分係統則能一目了然的給予診斷，更有利於患者治療方案的選擇及對預後的評估。
二、診斷
典型滋養細胞疾病者診斷並無困難，主要根據病史、體征等臨床表現予以診斷。
1.典型葡萄胎
診斷常根據停經後有不規則陰道出血，子宮異常增大，質軟;子宮如孕5個月大小時聽不到胎心，摸不到胎體胎肢，患者自己無胎動感，即應考慮為葡萄胎。如伴有重度妊娠反應及孕早期伴有妊娠期高血壓疾病則更有助於診斷。若陰道有水泡樣物排出則確診更屬無疑。
部分性葡萄胎臨床上常難以診斷，常表現為過期流產。但臨床上部分性葡萄胎與完全性葡萄胎有差異，部分性葡萄胎半數臨床表現為自然流產，43%為過期流產。意大利和巴西等國分析：完全性葡萄胎患者的年齡較部分性者為大;陰道出血完全性葡萄胎較部分性者多;部分性葡萄胎很少子宮大於停經月份;妊娠反應也以部分性葡萄胎為輕;持續性滋養細胞疾病以完全性者多;以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多;HCG值以完全性葡萄胎升高明顯，部分患者升高不明顯。
有關滋養細胞疾病的確診還須依靠病理檢查，尤其在症狀、體征不典型時確診尚有一定困難，須采用有關輔助診斷，以利於早期確診及治療。有關輔助診斷方法甚多，價值各異，可根據病情、設備條件等綜合考慮和運用。
2.侵蝕性葡萄胎
診斷一般也不困難。葡萄胎排出後，陰道不規則出血持續不斷，HCG在葡萄胎排出後8周仍持續陽性或一度陰性又轉陽性;排除葡萄胎未刮淨，排除有較大卵巢黃素化囊腫存在，子宮增大、柔軟、具有陰道轉移結節或咯血等，應考慮有侵蝕性葡萄胎可能。
3.絨毛膜癌
凡是流產後、產後及葡萄胎後，子宮有持續不規則出血，子宮複舊不佳，增大而柔軟，HCG測定值升高或有陰道或肺部等轉移證據，應考慮本病。根據北京協和醫院經驗，葡萄胎後1年以內惡變者基本臨床診斷為侵蝕性葡萄胎，葡萄胎1年以後惡變者，基本為絨癌。
病理診斷：滋養細胞腫瘤明確診斷主要依據大體標本病檢，尤在區分侵蝕性葡萄胎和絨癌時，更需要病理檢查。刮宮取得內膜標本以及陰道結節的活檢均不足以證明是侵蝕性葡萄胎或絨癌。
根據1954年Novak提出的區分方法。凡大體標本或顯微鏡下見到有絨毛或葡萄胎樣組織均屬侵蝕性葡萄胎。反之，標本中不見有絨毛或葡萄胎樣組織而隻見散在的滋養細胞侵入子宮肌層或轉移至其他髒器則屬絨癌。我們同意這觀點。但按Novak的意見如標本見有已退化壞死的絨毛(稱絨毛“鬼影”，ghost villi)仍可診為絨癌，而我們認為，侵蝕性葡萄胎經過化療，絨毛或葡萄樣組織均可發生壞死和退化，故凡化療後病人出現絨毛鬼影，仍應診為侵蝕性葡萄胎。
4.胎盤部位滋養細胞腫瘤
診斷主要依賴於病理學檢查。其特點：
1)為單一類型中間型滋養細胞，無絨毛。
2)缺乏典型的細胞滋養細胞和合體細胞。
3)出血壞死較少，如有也較局限。
4)免疫組化染色大多數瘤細胞HPL陽性，僅少數細胞HCG陽性。
雖然許多PSTT可通過刮宮標本作出診斷、但要全麵。準確判斷PSTT侵蝕子宮肌層的深度和範圍必須靠子宮切除標本。
