缺血性心肌病一般治療
一、治療
缺血性心肌病是冠心病外科治療中的一個棘手問題。因為這類心肌病大多是由於冠狀動脈多支病變，甚至是彌漫性病變引起的心肌廣泛缺血、變性、壞死和纖維化，另外還摻雜有心肌頓抑和冬眠心肌，從而導致嚴重心肌功能失常、心髒呈球形擴大和(或)心力衰竭。
由於本病的最主要發病原因是冠心病，臨床表現同原發性擴張性心肌病。故其治療主要以早期診斷、早期治療心肌缺血為主，控製冠心病，防治冠心病危險因素，積極治療各種形式的心肌缺血，推遲或減緩充血型心力衰竭的發生和發展，控製心功能的進一步惡化。
1.減輕或消除冠心病危險因素
公認的冠心病危險因素包括吸煙、血壓升高、糖尿病、高膽固醇血症、超重、有患冠心病的家族史以及男性，其中除家族史和性別外，其他危險因素都可以治療或預防。
(1)降低血壓：
一般缺血性心肌病患者血壓正常或減低，也有少數患者既往就有血壓升高。無論是收縮期還是舒張期高血壓對已有心肌缺血、心功能不全的患者來說，都是極為不利的。控製舒張期或收縮期血壓升高，降低左心室射血阻力，可以預防心力衰竭的惡化，阻止左心室功能的進行性損害。如對血壓升高的病例積極治療，降低血壓，心力衰竭的發生率和總死亡率均會下降。
(2)降低血清膽固醇：
國外臨床研究表明，冠心病危險因素的下降直接與血清膽固醇水平降低幅度的大小和持續時間的長短有關。對血清總膽固醇和(或)低密度脂蛋白(LDL)升高者，應通過合理膳食進行防治，必要時合並應用調脂藥物。應多吃含蛋白質豐富、膽固醇少的食物，如瘦肉、魚(帶魚除外)、蝦、豆類及豆製品、蔬菜和水果;少吃含飽和脂肪酸和膽固醇高的食品，如動物內髒、帶魚、未去皮的雞肉以及肥肉。經膳食和改善生活方式無效者可考慮降脂藥物治療。常用的降脂藥物：①主要減少LDL生成或增加LDL清除的藥物有洛伐他丁、煙酸、考來希胺;②主要減少VLDL合成的藥物，如氯貝丁酯;③主要降低修飾LDL的藥物，如普羅布考(丙丁酚);④主要降低三酰甘油的藥物：天然魚油濃縮丸、吉非貝齊等。
(3)治療糖尿病：
應積極治療糖尿病，將血糖水平控製在合理範圍內。
(4)控製或減輕體重：
肥胖與超重和血漿中總膽固醇、三酰甘油、LDL、VLDL、血漿胰島素、葡萄糖水平和血壓之間呈正相關;與HDL水平呈負相關。可以通過減少熱量攝入和增加運動量來達到這一目標。故超重和肥胖者應減少熱量攝入，但通過極低的熱量攝入或完全饑餓來達到迅速減重的方法，也是不可取的。而適度的體力活動可以減輕體重，降低血壓，降低血清三酰甘油，增高HDL。
(5)戒煙：
國外多數研究支持吸煙為冠心病發病的一個獨立危險因素，如與其他危險因素同時存在，則起協同作用。煙草煙霧中的尼古丁和一氧化碳，可以影響體內的凝血機製促使心肌缺氧以及誘發冠狀動脈痙攣，促進血小板的黏附和纖維蛋白原含量升高，加速冠狀動脈粥樣硬化的發展。因此，冠心病病人戒煙非常重要。
2.改善心肌缺血
對於有心絞痛發作或心電圖有缺血改變而血壓無明顯降低者，可考慮應用血管擴張藥改善心肌缺血。
(1)硝酸甘油：
口服硝酸甘油，存在明顯的“首過效應”，生物利用度極低，故口服硝酸甘油製劑效果非常差。舌下含服可迅速被口腔黏膜吸收，1～3min起效，4～5min血藥濃度可達峰值。每次舌下含服0.3～0.6mg，有效作用時間可維持10～30min。硝酸甘油靜脈點滴劑量可維持在10～30µg/min，劑量大於40µg/min時不僅擴張靜脈係統，對動脈阻力血管也起作用。預防心絞痛發作也可應用緩釋劑或藥膜皮膚貼敷。
(2)硝酸異山梨酯(消心痛，isosorbide dinitrate)：
速效長效硝酸製劑。有片劑、氣霧劑、緩釋劑、軟膏、靜脈注射劑。片劑每次5～10mg含於舌下或嚼碎後含於口腔，血藥濃度6min達峰值，有效作用時間持續約10～60min，口服亦有效，通常劑量10～30mg，每4～6小時1次。靜脈滴注，2～7mg/h，30min左右血漿藥物濃度可達穩定。該藥同樣有緩釋製劑可減少用藥次數。此外，硝酸異山梨酯口腔噴霧劑，藥物噴在口腔頰黏膜上，可迅速吸收，每按壓2次噴出的藥液相當於含硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5mg的效果。
長期連續應用硝酸酯類藥物可以產生耐藥性和藥物依賴性。機體對硝酸酯類藥物產生的耐藥性僅是部分性的，增加劑量仍然有效;這種耐藥性在停藥數小時後即可消失，再次應用該藥物仍可重新發揮作用。產生耐藥性的機製主要是由於血管平滑肌細胞膜的巰基受體減少，導致平滑肌細胞內NO和cGMP的合成減少造成的。機體對硝酸酯類藥物可以產生藥物依賴性，如果突然停藥，可產生反跳性冠狀動脈痙攣，引起撤藥綜合征，表現為劇烈胸痛，可以發生心肌梗死甚至猝死。故長期使用硝酸酯類藥物，不宜突然停藥。
(3)鈣通道拮抗藥：
治療心絞痛是通過降低心肌耗氧量、改善心肌缺血區的血流灌注和抑製血小板聚集來實現的。常用的製劑有硝苯地平(心痛定，nifedipine)、地爾硫和維拉帕米。硝苯地平對血管平滑肌作用強，能擴張冠狀動脈與外周血管，對心髒傳導係統無明顯影響。擴張血管，降低血壓，引起的反射性交感神經興奮足以抵消其對心肌的負性肌力作用，甚至表現為正性肌力作用，從而改善缺血區心肌收縮功能。舌下含服後3～5min起效，口服後則20min起效。常用劑量為口服每次10～20mg，每4～8小時1次。其長效製劑，硝苯地平控釋片(長效心痛定)，每次口服20mg可維持療效12h，常用劑量為20～40mg，1～2次/d。地爾硫(恬爾心，硫氮酮，diltiazem)對心包髒層、冠狀動脈及其側支循環血管均有較強的擴張作用，能降低血壓、減慢心率及減小心肌耗氧量，對心肌有直接的負性肌力與負性頻率作用，可延長竇房結與房室結的傳導時間。常用劑量為每次30～60mg，每4～8小時1次。維拉帕米(異搏定，verapamil)，能擴張外周血管，降低血管阻力，對心包髒層、冠狀動脈的擴張作用較弱，但能抑製因交感神經興奮或麥角新堿引起的冠狀動脈痙攣。能直接抑製心肌產生負性肌力作用，同時抑製竇房結和房室結的興奮性及傳導功能，故對有病態竇房結綜合征、房室傳導功能障礙或有嚴重心功能不全者禁用。用法為每次40～80mg， 1～3次/d。靜脈注射每次5～10mg。禁止合並應用β-受體阻滯藥。
3.治療充血性心力衰竭
缺血性心肌病一旦發生心力衰竭，應重點糾正呼吸困難、外周水腫和防治原發病，防止心功能的進一步惡化，改善活動耐受性，提高生活質量和存活率。
(1)一般治療：
應給予易消化的清淡食物，以流質或半流質為宜，少食多餐，以減輕心髒的負擔，有利於心力衰竭的恢複。有明顯勞力性呼吸困難的患者應臥床休息，間斷吸氧，並給予鎮靜藥物。
(2)治療水、電解質紊亂：
充血性心力衰竭患者常有水、鈉瀦留、血容量增加，導致肺淤血、肺水腫，腹腔積液以及周圍水腫，引起充血型缺血性心肌病患者的水、電解質紊亂。對此，首先應限鹽，除非有嚴重的水腫，可不必嚴格限水。利尿藥可去除體內過多的水分，減少血容量和心髒前負荷，也能因降低血壓而減輕心髒後負荷，增加心排血量而改善心功能。為防止出現或加重電解質紊亂，應避免長期單獨應用一種利尿藥，並交替或聯合應用瀦鉀和排鉀利尿藥。主張在使用噻嗪類或髓襻利尿藥聯合應用ACEI類藥物。後者可減輕前、後負荷，改善心功能，並且可以通過對抗醛固酮作用而間接利尿，並可減輕利尿藥引起的低血鉀。依據病情可選用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25mg，1～3次/d;依那普利10mg，2次/d。掌握好適應證，避免濫用利尿藥，尤其是快速強效利尿藥，以免發生嚴重的電解質紊亂、低血容量或休克等嚴重後果。在應用利尿藥過程中，要嚴密觀察臨床症狀、血壓、液體出入量、電解質及酸堿平衡以及腎功能等變化。
(3)血管緊張素轉換酶抑製藥(ACEI)：
能阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮係統(RAAS)，使得血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少，可使周圍動脈擴張，對靜脈亦有擴張作用，使外周阻力降低，鈉、水瀦留減少，從而降低心髒前後負荷，心排血量增加。常用製劑有卡托普利，起始劑量6.25～12.5mg，3次/d;通常用量為25mg，3次/d。依那普利為長效口服製劑，用量為10mg，2次/d。主要副作用有血尿素氮升高、高血鉀、皮疹、低血壓等，有相當一部分服用ACEI類藥物的患者出現咳嗽，停藥後可消失。
(4)洋地黃以及其他正性肌力藥物：
洋地黃類製劑能直接增強心肌收縮力，提高心排血量;可直接或間接興奮迷走神經，降低竇房結自律性，使竇性心率減慢，同時使房室交界區的有效不應期延長，傳導減慢，故可減慢房撲、房顫時的心室率;可直接作用於腎小管，產生利尿作用;洋地黃製劑可使衰竭、已擴大的心髒體積縮小及改善收縮效率，使心肌耗氧量降低，這種效應遠遠超過了因心肌收縮力加強所致的心肌耗氧量增加，其淨效應是使衰竭的心肌總耗氧量降低;應用洋地黃製劑使得周圍血管總的外周阻力降低。故洋地黃製劑可用於以收縮功能不全為主，伴心髒明顯擴大、奔馬律、有竇性心動過速或室上性快速型心律失常的各種心力衰竭。對於近2周內未用過洋地黃的伴有快速性室上性心動過速的急性心力衰竭和重度心力衰竭，可采用負荷量加維持量給藥法：如地高辛，先給予負荷量0.75～1mg，繼之以每天維持量0.125～0.5mg。對病情較輕的心力衰竭患者可采用維持量療法：每天口服地高辛0.25～0.5mg，經過5個半衰期後(6～8天)即可達到穩定血藥濃度。也可應用快速靜脈強心苷製劑，毛花甙C(西地蘭)0.2～0.4mg，緩慢靜脈注射。由於洋地黃的治療劑量約為中毒量的60%，而缺血、擴大的心髒對洋地黃中毒的敏感性增強，故缺血性心肌病患者易引起洋地黃中毒，應采用小劑量給藥方法，密切觀察，避免出現洋地黃中毒。除洋地黃外，具有正性肌力作用的藥物還有β-腎上腺素能受體興奮劑。這類藥物可興奮β1-受體，使心率加快，心肌收縮力增強，冠狀動脈擴張，傳導速度加快;β2-受體興奮時，擴張外周動脈。常用的藥物有多巴胺、多巴酚丁胺以及沙丁胺醇等。
(5)β-受體阻滯藥：
對於心力衰竭經洋地黃控製不理想有交感神經活性增高者，均可用β-受體阻滯藥治療。β-受體阻滯藥治療心力衰竭的機製在於可以減低左室流出道及外周阻力;使β-受體上調，增加心肌收縮反應性;減慢心率，節約心肌能量;抑製β-受體脫敏;改善左心舒張及充盈功能。由於β-受體阻滯藥有明顯的負性肌力和負性頻率作用，應用β-受體阻滯藥後有時可誘發心力衰竭或使心力衰竭加重或導致竇性心動過緩、房室傳導阻滯、哮喘、疲乏、抑鬱等副作用，故β-受體阻滯藥應從小劑量開始，逐步調整至有效劑量。
4.限製型缺血性心肌病的處理
限製型缺血性心肌病的主要病理改變為心肌缺血引起的纖維化和灶性瘢痕，表現為心室舒張功能不全性心力衰竭。故要著重應用改善舒張功能的藥物，以硝酸酯類、β-受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥為主進行治療。該類型患者不宜使用洋地黃和擬交感胺類正性肌力藥物。
5.並發症的防治
(1)心律失常：
在缺血性心肌病的患者中，各種心律失常非常常見，心律失常會加重原有心功能不全的症狀和體征，應注意防治。在應用抗心律失常藥物時，應考慮到有些抗心律失常藥物對心肌的負性肌力作用可影響心髒功能。
(2)血栓與栓塞：
有心腔擴張並伴心房纖顫者，特別是過去有血栓栓塞病史者，易發生附壁血栓以及其他髒器的栓塞。抗凝和抗血小板治療可以防止血栓栓塞。
6.經皮冠狀動脈腔內成形術
經皮腔內冠狀動脈成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)是采用經皮穿刺股動脈法將球囊導管逆行送入冠狀動脈的病變部位，加壓充盈球囊以擴張狹窄處，使血管管腔增大，從而改善心肌血供、緩解症狀。PTCA主要是通過充氣的球囊使內膜斷裂、斑塊碎裂、動脈壁向外牽張膨出的機製增加血管管徑，改善缺血區心肌血液的供應。目前，PTCA不僅可以解決單支血管病變，而且可以解決多支血管或一支血管多處病變以及被保護的左主幹病變。現在，PTCA的成功率已經從早期的69%～76%提高到91%～95%。對於高齡患者(>75歲)、多支血管病變、左心室功能紊亂和不穩定冠狀動脈綜合征患者，成功率亦可達90%以上;但是慢性完全阻塞(>3個月)、嚴重鈣化或彌漫性病變的成功率較低。成功的PTCA術後存在較高的血管再狹窄問題，有報告報道再狹窄率在20%～35%。再狹窄主要發生在術後6個月內。防止術後再狹窄現在是研究的熱點，曾試用過β-受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥以及阿司匹林、肝素等藥物，均未能有效地減少再狹窄的發生率，目前有人正在研究應用von Willebrand因子單克隆抗體、血小板膜糖蛋白(Ⅱb/Ⅲa)受體、血小板聚集素抑製劑、平滑肌增生抑製劑以及細胞外基質生成抑製劑等方法來降低再狹窄的發生率。在成功行PTCA後植入支架可以有效的降低術後再狹窄發生率的30%，但也不能完全防止再狹窄的發生。除PTCA外尚有其他介入性方法可以解除冠狀動脈的狹窄病變，如定向內膜旋切術、冠脈內膜切吸術、經皮腔內旋蝕術等。
7.外科手術
冠心病的外科治療，已有半個世紀的曆史。1945年Vinberg首先提出和施行內乳動脈植入左心室的缺血區，以增加缺血區的血液循環。通過冠狀動脈造影術的迅速開展，發現冠狀動脈阻塞性病變主要位於冠狀動脈的近端1/3～1/2處，通常不侵及遠端1/3的冠狀動脈分支。所以有必要采用一定的移植材料進行主動脈-冠狀動脈旁路移植術，從而使升主動脈血流通過該血管“橋”而到達缺血心肌，改善心肌缺血狀態。成功的冠狀動脈旁路移植術可以使大量冬眠心肌或頓抑心肌區的血流得以恢複，使心功能獲得改善。進行血管重建的主要方式包括大隱靜脈旁路移植術以及內乳動脈轉流移植術。
對於年齡在55歲以下嚴重缺血性心肌病患者，如果沒有其他嚴重疾病和需要使用胰島素的糖尿病時可考慮做心髒移植。
8.心髒移植術
藥物對重症晚期冠心病，特別是左室射血分數(LVEF)<20%的病人效果很差，所以，心髒移植便成了這類疾病的一個重要治療手段，並取得滿意效果。但由於供心有限，能接受心髒移植的患者，大約僅為需要心髒移植病人總數的38.2%或39.5%左右，約有20.4%～35%受者在等待供心期間死亡。為此，迫切需要從心髒移植手術以外尋找其他治療辦法，而冠狀動脈搭橋術和心室輔助裝置作為等待心髒移植的過渡橋梁現已廣泛用於臨床。
9.冠狀動脈搭橋術(CABG)
對缺血性心肌病進行CABG成功的關鍵是需要有足夠的存活心肌，即殘存的冬眠心肌和頓抑心肌越多，手術成功率就越高。正電子發射計算機體層顯像(PEF)有助於探測出殘存的存活心肌。最近，McFall對20例缺血性心肌病(LVEF為27%)病人在CABG前後應用PET檢測心肌，特別是在左室前壁對(18)-F-氟去氧葡萄糖(FDG)攝取率，發現能更客觀地評價手術後病人的LVEF改善程度。Tian指出，對左室功能嚴重受損病人，目前進行高危性血管重建的比率正在增加，Tian對1990-1998年期間的7275例接受CABG患者的資料進行分析，其中有51例LVEF<20%，適於接受心髒移植。將接受CABG者與163例接受心髒移植病例比較，1年生存率CABG組(71.9%)與心髒移植組(66.3%)無顯著差異.術後平均26個月，大多數病例心功能由Ⅲ級改善為Ⅰ級。CABG組圍術期應用主動脈球囊反搏26例、應用左室輔助裝置3例、體外膜肺氧合1例。以上結果提示，對缺血性心肌病，有存活心肌和可移植血管，進行血運重建手術的危險是可接受的，但對這些病人應預見到在圍術期可能隨時需要進行循環支持。
10.房室瓣成形或置換術
Gangemi於1993-1998年比較研究了缺血性心肌病合並嚴重二尖瓣關閉不全的手術治療問題。這類病人若用藥物治療，1年生存率不到20%;而能接受心髒移植者有限。研究者將這類病例(LVEF<25%)分組進行比較，Ⅰ組為伴嚴重二尖瓣關閉不全，接受二尖瓣修複和CABG患者;Ⅱ組為僅接受CABG患者;Ⅲ組是1993年以來接受心髒移植的140例患者.比較結果顯示，住院死亡率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別為6.3%、4.1%和8%;而術後LVEF在Ⅰ組無變化，而Ⅱ組則平均提高11.7%。
11.心室減容術
心室減容手術是1996年Batista首先用於治療終末期擴張性心肌病。Kon-ertz於1995～1998年，連續對49例心肌病(其中包括33例缺血性心肌病)進行了部分左室切除(Batista)手術，患者術前心功能均為Ⅲ～Ⅳ級。進行Batista手術的標準是左室舒張末期容積指數為150ml/m~2，LVEF<20%，或左室舒張末期直徑超過70mm。左室直徑從術前71mm減至56mm，LVEF增至36%，90%病例心功能改善到Ⅰ和Ⅱ級。Konertz認為，左室減容術可以使晚期缺血性心肌病患者的心功能得到明顯改善，但須對心髒合並病變同期處理。
12.聚脂網心室包繞術
Raman最近報告了應用特製的聚酯網作心室包繞(ventricularcontain-ment)，作為缺血性心肌病一種附加的治療手段。研究者在對心衰動物進行研究基礎上，隨之對5例有心衰症狀的缺血性心肌病患者，在CABG後應用特製聚酯網進行心室包繞作Ⅰ期臨床觀察，並對4例有心肌瘢痕者作了成形手術。結果顯示，無手術死亡，術後LVEF值由(27.2±6.6)%上升至(35.2±12.6)%，左室舒張末直徑由(63.2±1.6)mm縮小至(50.6±5)mm，無舒張功能不全或心包縮窄征象.平均隨訪180天，心功能由術前Ⅲ級恢複到Ⅰ級。術後6個月CABG移植物均通暢.Raman指出，應用特製網約束心室對有心衰的手術病例可作為一種附加手段。這種附加術式的長期效果尚待進一步評估。
二、預後
缺血性心肌病預後不良。預後不良的預測因素包括有顯著的心髒擴大、射血分數減低、心房纖顫和室性心動過速等心律失常。如果有顯著的心髒擴大，尤其是有進行性心髒增大者，2年內可能有50%的病死率。如果有射血分數嚴重減低，不管病變血管的數目多少，預後均不佳。相反，如果射血分數正常，不管病變血管數目多少，預後則較好。在射血分數中等下降的病人中，三支血管病變較單支或兩支血管病變患者的預後相對要差。引起死亡的主要原因是進展性充血性心力衰竭、心肌梗死和繼發於嚴重的心律失常或左心功能失常的猝死。由於幾乎所有缺血性心肌病患者都有室性期前收縮，有人認為雖然室性期前收縮的出現可能會導致病死率的增加，但對預後的影響其實並不重要。由血栓脫落導致栓塞引起死亡的病例較為少見。充血型缺血性心肌病5年病死率可高達50%以上。對於限製型缺血性心肌病的自然病程和預後目前尚不清楚。
