小腸瘺一般治療
一、治療
小腸內瘺的治療首先要解決原發病變
如為腸Crohn病或其他腹腔內炎性病變所致，應先控製原發病的急性病變，然後施行手術治療。可施行單純瘺口修補術，如膽囊十二指腸瘺可在分離二者間粘連後切除十二指腸瘺口四周的疤痕組織後橫行縫合創口，再切除病變的膽囊。如內瘺處腸管有疤痕狹窄、腫瘤或重度炎症等，宜切除病變腸段作對端吻合。
二、小腸外瘺的治療因不同病期而異
以下分三個時期來敘述，但需指出，下述時間的劃分隻是大致的，是可以根據不同病人而變化的。
1、早期
腹膜炎期，大致在發病後2～4周以內。治療的關鍵是及早通暢地引流，控製感染，同時糾正低血容量和水電解質紊亂，注意保護瘺口周圍皮膚。
(1)發現腹腔膿腫，即予徹底引流：
診斷腹膜炎或腹腔膿腫後，可作短時間準備後及早剖腹引流。吸盡膿液，找出瘺口，衝洗腹腔後安置雙套管引流。注意有多發膿腫的可能而勿遺漏。引流管宜放到瘺口附近的最低位。最好在雙套管上另固定一根細塑料管以作衝洗用，可不斷用含抗生素的無菌水衝洗膿腔和引流管，以保證良好引流。
(2)糾正低血容量和水電解質紊亂：
很多腸瘺患者有血管內和組織間液的重度丟失。所以在剖腹引流前應首先糾正低血容量，並補充足量的等滲液。同時安放胃腸減壓使胃腸道處於功能靜止狀態，減少分泌，減低丟失量。引流術後的補液量和組成可參考腸瘺引流量和胃腸減壓量，尿量，皮膚的彈性等加以調節，尚可測定電解質和血氣分析以了解電解質和酸鹼平衡的紊亂程度，必要時亦可測定中心靜脈壓。一般在治療頭幾天內即可完全糾正，以後再根據喪失量予以補充以維持內環境穩定。
(3)應用抗生素以控製感染擴散：
可應用一種廣譜抗生素和一種氨基甙類藥物，如疑有厭氧菌可加用甲硝達唑。必須強調的是，抗生素不能替代手術引流，隻能作為手術治療時的輔助措施。如經過上述治療後仍繼續有感染中毒現象，提示尚有腹腔膿腫存在的可能，須重複攝片及B超檢查，必要時作CT檢查以發現膿腫予以處理。
(4)控製腸瘺，防止皮膚糜爛：
小腸瘺尤其高位腸瘺由於含大量消化酶，極易引起皮膚糜爛，病人深感痛苦，且影響瘺管的手術治療。對不同病人應設計不同的收集腸瘺液的方法。除最常用的雙套管負壓持續吸引的方法外，尚可讓病人俯臥在分開的被褥上，讓瘺口處於身體的最低位。每日記錄引流液量以了解瘺的發展，並據以決定補液量。瘺口周圍皮膚必須塗氧化鋅軟膏，Karaya膠等以防止皮膚糜爛。
2、中期
大致為病後第2、3個月。腹腔內感染已基本控製，外瘺已形成。此期除繼續注意保持良好引流和控製感染外，繼續保護瘺口旁皮膚。更重要的是補充營養，增強體質，爭取腸瘺自行閉合。
腸瘺的死亡原因除感染未能控製而合並膿毒症外，另一重要原因乃營養不良，體重減輕，貧血和低蛋白血症。這是由於從腸瘺喪失過多，而熱卡的攝入不足。很多作者強調治療腸瘺時改善營養的重要作用。南京軍區總院報告血清白蛋白低於2.5g/dl者33.8%死亡，高於2.5g/dl者僅L6%死亡。
補充營養的方法有多種，應根據具體情況予以選擇：
(1)靜脈營養：
腸瘺初期不可經口進食，因為食物可在腸道內刺激消化液分泌而增加腸液的丟失，加重營養不良。所以在腸瘺的初期安放胃腸減壓讓胃腸道休息是必要的。在水和電解質紊亂糾正後即可開始靜脈營養。祗需控製感染，靜脈營養完全可以使病人獲得正氮平衡並保持滿意的營養狀態。如有必要，靜脈營養可在腸瘺的整個治療過程繼續應用。腸瘺病人每日需要熱卡3000卡以上，外周靜脈補液難以完成這一要求，需在中心靜脈內插管。長期大靜脈內插管要注意防止導管感染。有關靜脈營養的具體方法可參閱第4章外科代謝和營養。
(2)經導管或經口進食：
從長遠看，經消化道給營養優於經靜脈營養，因為腸粘膜自身的代謝很大部分依靠腸腔內營養物。方法根據瘺位置而異。高位瘺可經口插管至瘺口下方灌注高熱量高蛋白流質食物或混合奶，亦可在瘺遠端作空腸造口灌注營養。低位瘺如回腸遠段或結腸瘺可經口進正常飲食或要素飲食。中段腸瘺的營養補充較為困難，往往除靜脈營養外以給要素飲食效果較好。要素飲食含有大多數為單純分子形式的營養物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，並按需加無機物和維生素。
通過以上治療，約40～70%的腸瘺可自行愈合。
3、後期
指腸瘺發生3個月後。此時營養維持滿意，胃腸道功能已恢複，如腸瘺未愈合，可進行手術治療。
在手術前可試用較簡單的堵塞療法：腸瘺遠側應當無梗阻，局部無腫瘤，膿腫或異物。當瘺口不大，瘺管尚未上皮化時，可用各種簡單的堵塞瘺口的方法，如油紗布填塞，醫用膠填塞，橡膠片堵塞等等。如仍無效，可施行手術治療。
(1)單純腸瘺修補術：
適用於瘺口較小、周圍感染基本控製者，應切除瘺口周圍疤痕後再縫合，否則易失敗。多數小的內瘺適宜於施行修補術。一些手術後吻合口漏的早期也可試行修補術，但失敗率高。近年來用腸段漿膜片貼補覆蓋修補處，可提高修補成功率。
(2)瘺口部腸段切除吻合：
是腸瘺手術治療最常應用的方法，也是效果最好的方法。
(3)腸瘺曠置術：
適用於瘺口部腸曲粘連成團難以分離時，在粘連團外分離出遠近側兩腸段予以切斷後將遠近兩遊離腸段對端吻合恢複腸通路，粘連團兩端殘端或縫閉或作腹壁造口，待瘺愈合後再作二期手術切除粘連腸團。
三、預後
小腸外瘺的死亡率為10%～20%，在其預後因素中，患者的年齡、腸外瘺的病因、腹腔感染、瘺口的部位和數目、腸液引流量的多少均是影響其預後的因素。如70歲以上的小腸外瘺死亡率達62%;高流量瘺的死亡率超過20%;多發瘺的死亡率高於單發瘺;正常腸段的腸瘺死亡率不足20%，而病例腸段可達48%，放射性腸炎達77%，新生物腸段為54%;急診手術引起腸瘺的危險性較擇期性手術增加3～4倍;伴有腹腔感染者的腸瘺死亡率高。
