小兒克羅恩病一般治療
小兒克羅恩病西醫治療
一、治療
局限性回腸炎是一慢性複發率高的全消化道非特異性炎症，治療原則是緩解症狀，以藥物和營養治療為主。根據該病發作時症狀的不同，可分為輕度(有腹痛、輕度腹瀉、體重下降，肛周病可有可無，很少發熱、貧血、預後較好)。中度(小兒多為此類，回結腸均可受累，小腸受侵範圍廣泛，腹痛、腹瀉常見，可伴有肛周炎、口炎和關節炎、有時有精神症狀)。重度(小兒多有中毒症狀，直腸出血，營養不良，梗阻內瘺，廣泛性回結腸受侵)。依據其不同程度選擇以下治療：
1.內科治療
內科無根治方法，但可使病情緩解。外科切除病變腸段，30年內複發率可高達90%以上，故宜盡量避免。活動期宜充分休息，平時宜恢複正常活動，使病兒心情愉快。本病的內科治療原則及用藥和潰瘍性結腸炎大致相同。
(1)一般治療：有活動期病變者宜臥床休息，給予高熱卡、高蛋白、低渣飲食，供應足量的維生素D和鐵。無效時可輸全血、氨基酸、人血白蛋白，甚至應用腸道外靜脈營養。為了減少疼痛，可給鎮靜、止痛藥，如有細菌感染時，可給適當的抗生素。飲食療法並不能改變病程，但能改善病兒生長發育及營養狀態，使症狀減輕。盡可能鼓勵與正常兒一樣進食。脂肪吸收不良者，飲食中適當減少脂肪，並注意腸外補充脂溶性維生素A、D、K及E。並發腸狹窄者可給少渣飲食。回盲部受累者應增補葉酸要素飲食。一般飲食治療無效或較重病例，可采用靜脈高營養4～6周，可明顯改善營養狀態，導致疾病暫時緩解，促進腸瘺愈合。但遠期療效不肯定，不能防止複發。長期應用易發生菌血症等並發症。
(2)免疫療法：
①腎上腺皮質激素：適用於急性活動期，可減輕症狀，尤其對關節炎、結節性紅斑及眼色素膜炎等有較好療效。但長期用藥效果並不滿意，副作用較多。可口服潑尼鬆(強的鬆)，每天1～2mg/kg，分3次服，症狀好轉即改為隔天1次，約6周，症狀緩解後可逐漸減量，維持1～3個月後，酌情停藥，以利於病兒生長發育，也可改變病程。減量後症狀複發，可增加劑量，並延長維持時間。病變限於直、乙狀結腸者，也可用琥珀酸氫化可的鬆50～l00mg或潑尼鬆龍5～10mg，溶於50～100ml生理鹽水中保留灌腸或經肛門滴入，每天1～2次。巰嘌呤與小量激素同用，對慢性活動性病例比較有效。柳氮磺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶，sulfasalazine，SASP)：柳氮磺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶)對本病有一定療效，一般適用於輕度或中度患者。每天40～60mg/kg，分2～4次口服，開始時為避免過敏反應宜從10mg/(kg·d)起始，在1～2周內漸加至足量。最大劑量不超過4g，維持1～2年。
對停藥後易複發者，可選用小劑量長期維持治療，如每天2g，用藥2周，停藥1周，如此交替治療1～2年。有效率在80%以上。本藥不良反應有惡心、嘔吐、頭痛、白細胞減少、溶血、關節痛、皮疹等，故應慎用，尤以2歲以下忌用。由於此藥妨礙葉酸的吸收和利用，應每天補給葉酸5mg。對局限性回腸炎療效遜於潰瘍性結腸炎，一般僅用於結腸受累的病例。劑量每天50～75mg/kg，最大劑量每天4g，症狀減輕後劑量減半，一般療程3個月。本藥不能提高長期緩解率，也無提高腎上腺皮質激素療效的作用。
③免疫抑製劑：僅部分病人可能有效，一般用於激素不耐受或出現依賴的病例，可減少激素用量，也常在激素減量時作為緩解的輔助治療。常用的有硫唑嘌呤(azathioprine)，劑量為每天2mg/kg，及巰嘌呤(6-MP)，開始每天用量0.5mg/kg，必要時可增加劑量，最大不超過每天2mg/kg。療效常在用藥後2～3個月才顯示，療程不超過1年。用藥後幾乎均會抑製骨髓。需定期監測血象。環孢素(cyclosporin )用於治療局限性回腸炎，其免疫抑製副作用較輕，療效顯示較快。
(3)抗生素：為控製腸道繼發感染要選用氨苄西林(氨苄青黴素)等，針對腸道厭氧菌感染可給甲硝唑。近年用甲硝唑(甲硝噠唑，滅滴靈)治療本病，認為對有些病兒有效，尤其並發瘺管及肛周病時。其藥理作用可能與抑製腸道厭氧菌有關，體外試驗證明其有抑製細胞免疫作用。藥物的副作用有感覺異常、胃腸症狀、眩暈、運動失調、感金屬味及粒細胞減少等。長期用藥是否有致癌，致畸作用尚有爭論。廣譜抗生素對本病無效，但對疾病引起的小腸細菌過度繁殖所致的吸收不良，能使症狀改善。
(4)對症治療：由於回腸末段受累可影響膽鹽吸收，膽鹽進入結腸可致膽鹽性腹瀉，可用考來烯胺(消膽胺，cholestyramine)治療，因其可結合膽鹽。脂肪瀉明顯時，可用中鏈三酰甘油治療，因其能在膽鹽、胰脂肪酶缺乏情況下，也能被吸收。解痙藥在急性期常無效，且有引起腸梗阻可能，應慎用。
2.外科治療
本病經治療後可好轉或自行緩解。但多數病人遷延不愈，反複發作，預後不佳。手術切除病變腸段雖有一定療效，但複發率高。因此手術適應證應限於急性腸穿孔、慢性複發性腸梗阻、膿腫、腸瘺形成，以及難以治療的腸出血、肛門直腸病，瘺管及膿腫形成，經內科治療無效的中毒巨結腸及疑有結腸癌等，均須早期手術治療，切除局部病灶，但術後複發率高。手術指征：
(1)病兒不能正常生活，生長發育明顯落後，雖經內科積極治療無效。
(2)有腸梗阻、穿孔、消化道大量出血，及腹部膿腫合並症。
(3)病變隻限於結腸，因切除後複發率低。
二、預後
局限性回腸炎病程長，易複發，不易根治。除發生嚴重並發症外，本病預後尚好。患兒經內科積極治療後病情多會逐步緩解，也可自行緩解。但複發者可達50%，發病15年後約50%病人尚能生存。急性重症患者預後較差，病死率為3%～10%。有報告手術後死亡率可達10%～15%。估計預後的另一個重要方麵是這種慢性病對患兒生長發育影響大，反複發作必將對此產生消極影響。關於預後方麵，國內小兒局限性回腸炎發生發展的臨床資料不豐富，需進一步評估其遠期預後情況。局限性回腸炎發病年齡小，病程短，有腸瘺、出血等並發症，血沉增快等，是病情重和預後不良的重要因素。
