一、發病原因
小腸損傷是由直接暴力和間接暴力所致，主要見於腹部鈍器傷、由高處墜落或突然減速等造成的空回腸破裂。一般認為破裂好發部位在近段空腸距Treitz韌帶50cm以內和末段回腸距回盲部50cm以內。外傷性損害一般可分為閉合性腸損傷、開放性腸損傷和醫源性腸損傷。
1、閉合性腸損傷依據暴力作用原理不同，可以分為4種情況。
(1)直接暴力致傷：腰骶椎生理前曲較其他脊椎更接近腹壁，直接暴力作用於腹壁並向腰骶椎方向傳導致使小腸或包括係膜受到傷害。在強大的外力直接作用下，腸管被擠壓於腹壁與脊柱或骶骨岬之間造成小腸的挫裂傷，嚴重的可直接切斷小腸。來自於臍周圍正中部位的損傷多傷及空回腸，有時伴有腸係膜的斷裂、挫傷、出血，稍偏於體軸的外力可同時合並有肝、脾、腎髒、結腸的損傷。腹部受到大麵積暴力作用時，能因十二指腸空腸曲和回腸下段同時關閉，使空腸上段形成閉袢，腸腔內的壓力驟增而破裂。這種損傷常發生在飽餐後，破裂穿孔多發生在遠離受暴力擠壓部位腸內容充盈腸段的小腸側壁。
(2)側方暴力致傷：外力也可以沿體軸斜切的方向作用於腹部，使腸管連同係膜向一側迅速移動，當移動的範圍超過固定腸管係膜或韌帶的承受能力時，就可能造成腸管自附著處的撕裂，好發部位常見於空腸起始部靠近Treitz韌帶附近或被腹膜反折固定的回腸末端。依同樣道理，這種損傷也可發生在腹腔炎性病變、腹部手術或接受過腹腔內用藥等造成腹腔內病理性粘連，腸管與腹壁或周圍組織、器官固定處附近。來自於側方暴力也可以造成一段局部腸管內的壓力驟增，原已充盈脹氣的腸管來不及疏散外力或在曲折充盈的腸袢間一時沒有回轉的餘地，當腸腔內流體壓力急劇增高時則可在遠離外力作用處的腸管側壁係膜血管斜行穿入部造成腸管的爆裂或發生小的穿孔，直徑一般為0.5cm，周圍的腸壁與係膜均正常，這種損傷容易被探查時遺漏。
(3)間接暴力致傷：多發生在對抗腸管慣性運動的受力機製下，當患者由高處墜落、跌傷、驟停時腸管或係膜抗禦不了這種位置突然改變所施與的壓力，通過傳導造成小腸斷裂或撕裂。這種傷害多發生在小腸兩端固定處，如附著於後腹壁的空回腸兩端附近和遊離度最大的空回腸交接部位。多見於含有大量食糜、處於充盈狀態的小腸。
(4)自身肌肉強烈收縮致傷：用力不當造成身體突然後仰使腹部肌肉強烈收縮，腹內壓力升高導致小腸或係膜撕裂，也有的是腹肌收縮對抗了腸管正常的運動所致。腹肌自身強烈收縮造成小腸破裂的情況較少見，天津醫科大學總醫院曾收治1例76歲高齡男性患者，因用雙手與他人協同抬提重物，其後逐漸出現腹痛和腹膜刺激征，手術證實在距回盲部150cm處有0.5cm回腸破裂、黏膜外翻。
2、開放性腸損傷
主要為銳器致傷，如彈傷、彈片或彈珠傷、銳器傷。開放性小腸損傷必須有異物進入或經過腹腔，有可能是單次單創口受傷也可能多次多創口受傷，受損害的腸管可以遠離創口部位，常可造成多發的腸破裂或複合性損傷。
3、醫源性腸損傷
醫療中的小腸損傷也時有發生，常見的原因如手術分離粘連時無意間損傷腸管，腹腔穿刺時刺傷脹氣或高度充盈的腸管，內鏡操作的意外損傷，以及施行人工流產手術時誤傷小腸發生腸穿孔或腸破裂等，也有時損傷空回腸血管形成血腫等。
二、發病機製
小腸損傷的病理改變決定於小腸的受力程度和部位以及有無合並損傷等。
1、閉合性腸損傷
閉合性腸損傷的病理表現為腸壁的挫傷、血腫和破裂。輕微的腸壁挫傷時，受傷的腸管僅有局部充血、水腫，腸壁的組織連續性沒有受到破壞，血液供應尚好多能自行愈合。嚴重的挫傷可使受傷的腸黏膜失去應有的完整性，局部缺血的範圍超過側支循環代償的程度，最終將發展為潰瘍、腸壁壞死出現穿孔、腸內容物和細菌可自穿孔的腸壁進入腹腔引起腹膜炎，挫傷的腸壁愈合後也可能形成腸管的瘢痕性狹窄。
腸壁裂傷後的病理改變隨損傷深度和範圍不同而異。對於沒有損害到肌層的單純性黏膜裂傷和範圍不大的單純性漿膜層裂傷，能依靠機體自身的修複能力使損傷愈合，不發生明顯的臨床症狀也無後遺症。損害到漿肌層的裂傷可有明顯滲血和炎症改變，甚至在損傷部發生腸破裂。若黏膜裂傷累及黏膜下血管可在局部出血的基礎上造成感染及腸穿孔。因此對較重的腸壁裂傷盡管早期沒有出現嚴重的並發症，為防止其隱患的存在還必須強調治療上的主動性。
空回腸在腹腔中較其他器官遊離，發生血管損傷造成血腫的機會相對較少，但空腸上段及回腸末段的腸管較為固定、係膜短、缺乏緩衝能力，受到外力直接作用後可損傷腸係膜上動靜脈或腸係膜下動靜脈及其分支血管，形成血腫塊，對腸壁的威脅嚴重。少量持續出血可沿腸間蔓延發展成較大血腫影響腸管的血運。血腫發展到一定程度可突破漿膜或黏膜，嚴重的可出現失血性休克或死亡。在血腫的基礎上可發生繼發的腸潰瘍、穿孔、腹腔膿腫、腹膜炎等。
2、開放性腸損傷
開放性腸損傷的特點是腹壁和腸管同時受傷，有時可見腸內容物經由腹壁傷口流出。在處理腹腔異物時必須注意尋找異物相對腸壁的出口和入口，多數傷口為對口性。槍彈傷的彈道可以在腸腔內潛行一段距離，致使在腸管表麵兩個破裂口的距離較遠。大的彈片損傷範圍局限，鋼珠彈可能造成數量多達幾十處的腸管損傷，破裂口小、分布麵廣容易被遺漏。當損傷的軌跡與腸管呈切線方向、穿透物恰巧停留在腸腔內或損傷的力度未能達到腸壁的另一側時可能隻有一個破裂口。
開放性小腸損傷的病理改變主要為腹膜炎。小的穿孔僅有極少量的腸內容進入腹腔，除了局部的腹膜炎以外缺乏其他症狀。小腸損傷破裂較大，或來院就診的時間稍晚，可經腹壁開放創口內流出胃腸道內容物或溢出氣體，更嚴重的損傷可能經由腹壁創口流出血液或受損的腸管、網膜等組織。
1、腹膜炎是由細菌感染、化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎，源於腹腔的髒器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現為腹痛、腹肌緊張，以及惡心、嘔吐、發熱，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死於中毒性休克。部分病人可並發盆腔膿腫、腸間膿腫和膈下膿腫、髂窩膿腫及粘連性腸梗阻等。
2、休克（shock）是機體由於各種嚴重致病因素引起的急性有效循環血量不足導致的以神經-體液因子失調與急性循環障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心髒泵功能衰竭等。
3、機體過量或大量接觸化學毒物，引發組織結構和功能損害、代謝障礙而發生疾病或死亡者，稱為中毒。
1、腹痛、腹脹、發熱。
2、腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，移動性濁音(+)，腸鳴音減弱或消失。
3、嚴重者可伴有休克：在原發症狀體征為主的情況下出現輕度興奮征象，如意識尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，麵色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細速，血壓可驟降，也可略降，甚至正常或稍高，脈壓縮小，尿量減少的表現。
1、確診後應立即手術發現腹腔內出血，應首先探查實質性髒器及腸係膜血管，尋找出血病灶，酌情處理，爾後探查腸管，人屈氏韌帶開始逐段檢查位於係膜緣的小穿孔有時難以發現，小腸起始部、終末端、有粘連的腸段和進入疝囊的腸袢易受損傷，應特別注意對穿孔處可先輕輕夾住，阻止腸內容物繼續外溢，待完成全部小腸探查，再根據發現酌情處理
2、小腸外傷的處理取決於其程度及範圍創緣新鮮的穿孔或線形裂口可以縫合修補腸壁缺損大、嚴重挫傷致腸壁活力喪失或某一腸段有多處穿孔宜行小腸部分發除吻合術
3、腸係膜挫裂傷，常導致嚴重出血或血腫形成處理包括妥善止血，切除由此造成循環不良的腸段修複係膜裂孔，防止內疝發生偶有腸係膜動脈主幹損傷，需行血管修補或吻合等重建術，應避免廣泛小腸切除，釀成短腸綜合征係膜靜脈側枝循環較豐富，較大靜脈損傷結紮後一般雖不導致循環障礙，仍應審慎
一、術前明確檢查診斷的依據主要有：
1、有直接或間接的暴力外傷史，作用部位主要位於腹部；
2、有自發腹痛且持續存在；
3、腹痛位置固定或範圍逐漸擴大；
4、有腹膜刺激征；
5、隨診發現腹部症狀加重但無內出血征；
6、有膈下遊離氣體征；
7、局限性小腸氣液平；
8、B超有局部液性暗區或遊離腹腔內有氣體聲影；
9、腹腔穿刺有腹水；
10、有感染中毒性休克。
二、診斷注意問題為了提高早期診斷率，診斷過程應注意以下幾點：
1、詳細詢問與體檢：如受傷部位、外力大小、方向、傷後病人的反應；進行全麵仔細的查體，對腹部壓痛部位、範圍、肝濁音界的變化、是否有移動性濁音、腸鳴音變化要逐一進行檢查。
2、密切觀察：對一時不能明確診斷者，要特別注意第一印象，動態觀察，反複對比。觀察期間原則上應留院進行，不應用麻醉止痛藥物；對多發性創傷病人，因病情複雜和危重，往往僅注意腹部以外的明顯損傷，如骨折、顱腦損傷，或合並休克、昏迷，掩蓋了腹部損傷的表現。此類病人應在積極抗休克的同時處理其他合並傷，並密切觀察腹部體征變化。小腸損傷的臨床表現決定於損傷的程度、受傷的時間及是否伴有其他髒器損傷。
病人術後須逐漸恢複正常飲食，注意要少吃多餐，每天進食5-8次，每次50-100克，從流食、半流食到軟食，過渡到普通飲食要3-6個月。飲食以清淡為宜，富含高維生素、高蛋白，且易消化，諸如蛋類、乳類及其製品、瘦肉類及豆腐、豆漿、鮮嫩的蔬菜和成熟的水果等。同時，患者要養成細嚼慢咽的進食習慣，吃東西時要耐心咬碎嚼爛，多用舌頭輔以唾液攪拌，以口腔代替胃的部分消化功能。另外，日常生活中，切記要限製油炸、辛辣、過甜、過熱、刺激性食品的攝入，特別禁忌不易消化和過粘的食物，如粽子、粘糕、涼糕、粘豆包等。術後常使胃酸減少而影響鐵的吸收，應適當補充一些鐵劑可避免缺鐵性貧血。
一、治療原則
1、防治休克。
2、抗感染。
3、糾正水、電解質紊亂。
4、手術治療。
二、用藥原則
1、對單純性腸穿孔且一般狀況較好者，術後以“A”和“B”項藥補液、抗感染、糾正水電解質紊亂為主。
2、伴有休克者，積極抗休克。
3、對於老年患者，成破損嚴重且伴營養狀況不良者，術後應注意加強支持療法，必要時給予輸血或人體白蛋白，以增強傷口的愈合能力。
小腸破裂的診斷一旦確定，應立即進行手術治療。手術方式以簡單修補為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補後腸腔發生狹窄。
4、有以下情況時，則應采用部分小腸切除吻合術：
（1）裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者；
（2）小段腸管有多處破裂者：
（3）腸管大部分或完全斷裂者；
（4）腸係膜損傷影響腸管血液循環者。