研究證實,腸係膜裂孔的存在是內疝發病的解剖學基礎。Mitchell和Watson各自在1000例及1600例屍體中發現3例有回盲腸係膜裂孔存在,但生前無內疝發生。表明盡管許多個體有腸係膜裂孔存在,但並非一定形成內疝,隻有在腸管的蠕動或腸蠕動異常、腹內壓增高等綜合因素的作用下才有可能發病。
病人腸係膜上存在異常裂孔是發生內疝的重要原因之一。腸係膜裂孔的形成原因可為先天性發育異常,也可由創傷或手術失誤造成,其中先天性發育異常者占絕大多數,尤其在小兒更是如此。有作者報道99例腸係膜裂孔疝中,僅11例是後天性的;另有學者報道83例腸係膜裂孔疝中有82例為先天性的。Treves發現胎兒的回盲部係膜有一圓形或卵圓形區域(Treves區域),該區域的特點是沒有脂肪和可見的血管,而且無腸係膜淋巴管的分支,是腸係膜缺損的高發區域。
正常情況下腹腔內無壓力差,因係膜較長,腸管可在自然蠕動中進入裂孔;腸蠕動異常或暴飲暴食後,部分腸管重量增加或人體體位突然改變以及腹內壓增高等誘因存在時,腸管更容易滑入或突入腸係膜裂孔內而形成內疝,導致不全或完全性腸梗阻。疝入腸係膜裂孔內的腸管可隨腸蠕動而自行退出,或者反複多次發生,病人可出現間斷的發作性或慢性腹痛。腸係膜裂孔的邊緣由於腸管的反複疝入和退出,局部水腫、增生,並因而增厚。
當腹內壓力突然增加,可將較多的小腸擠入裂孔內,裂孔被動擴張後回縮,阻止疝入的小腸回複,發生箝閉,引起腹部絞痛。腹痛反射引起腹壁肌肉痙攣,加重箝閉。由於缺乏疝囊的支持作用,嵌頓的腸管可迅速發生血液循環障礙。疝入的腸管亦可因其異常蠕動而發生扭轉,腸管因積氣、積液而膨脹,進一步加快了嵌頓腸管的缺血、壞死速度。由於嵌頓的腸管及其係膜受壓,血液回流受阻,腸壁和腸係膜水腫、增厚,增厚的腸管和腸係膜進一步壓迫疝環周圍(腸係膜裂孔遊離緣)的血管,可引起相應係膜所屬腸段的缺血、壞死,而疝入的腸管甚至並無絞窄。如果處理不及時,病人由於大量體液喪失、腸管膨脹、感染和毒素吸收,出現中毒性休克和呼吸循環功能障礙。
所以,小腸係膜有時可有先天性的缺損或裂孔,橫結腸係膜偶爾也可有缺損,小腸襻可以穿過此孔而發生梗阻或嵌頓。胎兒期的腸管缺血可能與先天性的腸係膜缺損有關,多見於腸管閉鎖的嬰兒。
據Wiuiamson報告,腸係膜裂孔疝的腸壞死發生率約為50%。表現為不對稱的腹脹及壓痛性腹部腫塊。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯,腹部移動性濁音陽性,腹腔穿刺可抽出血性滲液,嚴重者出現中毒性休克症狀。
臨床症狀與體征因經腸係膜裂孔(疝環)的大小以及疝入的腸管部位、多寡、是否發生完全性腸梗阻、是否發生絞窄而不同。
如疝入的腸襻未發生嵌頓、絞窄時,臨床症狀多較輕,但由於腸襻的反複疝入和退出,對腸係膜或腸管產生牽拉刺激,部分病人可表現為間斷的發作性腹痛,或慢性腹痛,疼痛部位多在上腹部或臍周,少數伴有嘔吐和便秘。多數腹脹不明顯,並缺乏腸型、腸蠕動及腸鳴音亢進等機械性腸梗阻的體征。
疝入的腸襻一旦發生絞窄,臨床上即有完全性腸梗阻的症狀和體征,表現為突發性上腹部或臍周持續性絞痛,陣發性加劇,同時伴惡心、嘔吐、停止排氣排便、腹脹等絞窄性腸梗阻症狀。隨著病程的進展,由於大量體液喪失、感染和中毒,患者出現冷汗淋漓、麵色蒼白,並在短時間內出現急性彌漫性腹膜炎和中毒性休克。部分病人如疝入的腸襻發生扭轉,可出現不對稱的腹脹,並可觸及腹部腫塊;全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯,腹部移動性濁音陽性,腹腔穿刺可抽出血性滲液。
發生在橫結腸係膜裂孔的內疝,疝入網膜囊的小腸可經Winslow孔、肝胃韌帶及胃結腸韌帶的裂孔或薄弱區再返回大腹腔,因該腸段“行程”異常導致胃遠端受壓,病人可出現類似慢性潰瘍病或幽門梗阻的症狀。
1.養成良好的生活習慣
2.保持良好的心態穩定的情緒擁有健康的飲食習慣平時多吃水果蔬菜等提高自我免疫力
3.必須在重油煙處工作的人盡量保護好自己比如戴上口罩定時出去呼吸一些新鮮空氣每年起碼做一次檢查等
4.遠離煙霧酒精藥物輻射農藥噪音揮發性有害氣體有毒有害重金屬等
腸係膜裂孔疝的化學檢查包括實驗室檢查和輔助檢查。
實驗室檢查有:
1.血紅蛋白及血細胞比積 可因缺水、血液濃縮而升高。
2.白細胞計數和中性粒細胞 明顯升高時提示有腸絞窄發生。
3.血清電解質( K 、Na 、Cl )、血氣分析等測定可反映水、電解質與酸堿平衡的情況。
輔助檢查有:
1.腹部透視或平片。急性期可顯示絞窄性腸梗阻的表現,如腸腔內大量積氣積液,“腸閉襻”影、團塊致密(假腫瘤)影等。但一般不能明確引起梗阻的原因。
2.腸係膜上動脈造影。選擇性腸係膜上動脈造影檢查,可提示相關腸係膜血管通過疝環的異常走向和血液循環情況等。
3.CT掃描。可顯示腹腔內疝的部位、腸管積氣、積液,腸壁增厚,腸管團塊影等。
需要注意的是應將腸係膜裂孔疝與粘連性腸梗阻、腸扭轉、腸套疊、腸係膜血管栓塞、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等外科急腹症相鑒別。
腸係膜裂孔疝患者的飲食要注意清淡。一方麵,在手術後前幾天應根據個人狀況調節飲食,以流質和半流質食物為主,多吃富含高蛋白的食物有利傷口的恢複。另一方麵,應補充多種維生素,多吃新鮮蔬菜和水果。可多吃各種瘦肉、牛奶、蛋類等富含蛋白質的食物。
腸係膜裂孔疝患者應避免過於油膩,不應該選擇腐乳、蔥、辣椒、韭菜等不利於傷口愈合的食物,因為它們容易引發感染。
由於本病術前很難確定診斷,且易發生腸絞窄、腸壞死,平均病死率(Moch,1958)高達62%,而且本病惟一有效的治療方法是手術。因此,對有間斷的發作性的、慢性上腹部或臍周腹痛病史,診斷考慮為腸係膜裂孔疝的病人,可適當放寬手術指征,在病人及家屬同意的情況下,擇期手術。如因其他原因實施腹部手術時,應注意排除腸係膜裂孔的存在,發現腸係膜裂孔,應予以縫合修補,以防以後腸係膜裂孔疝的發生。
對於因急性腸梗阻就醫、且不能排除腸係膜裂孔疝可能者,應積極做好術前準備,及早手術治療,以免發生腸絞窄、腸壞死,甚至危及生命。
手術的原則是解除梗阻、修補裂孔。
手術的注意事項有以下5條:
(1)疝入腸管的自動複位:部分腸係膜裂孔疝,其疝入的腸管自可在行複位或探查時,因無意牽拉腸管有使疝入腸襻自動複位之可能。故手術中應仔細檢查各腸係膜、網膜及腹膜隱窩,盡可能找到導致梗阻的病理因素並給予處理。切忌未得答案即匆忙結束手術。王家祥曾報道1例12歲男性病兒,因陣發性腹痛7天入院並手術。術後第2天出現持續性腹痛,陣發性加重,伴惡心、嘔吐,明顯腹脹。經X線檢查診斷為急性腸梗阻並再次手術,2次手術發現橫結腸係膜有一2.5cm裂孔,約有80cm小腸疝入,升結腸有15cm壞死、穿孔。其原因是,第1次手術未能發現導致腸梗阻的病理因素,致使2次發病,引起腸壞死。
(2)腸係膜裂孔疝伴發腹內其他異常:腸係膜裂孔疝的患者可同時伴有先天性胃腸道發育異常,如腸旋轉不良、小腸狹窄或閉鎖、腸重複畸形等。故手術中應注意發現先天性胃腸道發育畸形,在病情允許的情況下,盡可能同時處理,以免影響術後恢複而再次手術。
(3)嵌頓、絞窄腸管的活力判斷:嵌頓腸襻的活力判斷對手術處理至關重要。
方法:將疝入腸管的遠近兩端約20cm牽出,觀察其色澤、張力、蠕動;腸係膜血管的搏動;疝囊內滲液有否混濁和臭味等。若懷疑壞死時,可在腸係膜根部注射適量0.25%普魯卡因5~10ml,同時用溫熱生理鹽水熱敷腸管,也可將腸管暫時放入腹腔內,觀察15~20min後,如腸管轉為紅色,腸蠕動及腸係膜動脈搏動恢複,則活力尚好。對觀察後不能判斷其活力的腸管,寧切勿留。
(4)疝環處理與腸係膜血管的保護:疝入腸襻血運良好者,可將疝環(腸係膜裂孔)擴大以鬆解複位被嵌頓的腸管,縫合修補疝環。對疝入腸管複位困難者,可先擴大疝環再試行複位。如擴大疝環後疝入腸管複位仍有困難時,可將疝入的腸袢減壓後再複位,以免使裂孔過於擴大而損傷腸係膜主要血管。由於疝環遊離緣至少有一側是由腸係膜上動脈或腸係膜下動脈的分支形成,在擴大疝環時非常容易損傷之。為防止傷及主要的腸係膜血管,須仔細辨認並保護腸係膜主要血管,避免損傷。切忌用力牽拉或盲目地剪斷疝環孔邊緣。若確需切開係膜以擴大疝環時,應從腸管向係膜裂孔邊緣方向切開,即使傷及血管,亦非係膜主要血管。
疝入腸襻發生壞死、穿孔者,在病人全身情況允許時,應行一期腸切除吻合術,再縫合修補疝環。如疝入的腸襻過多並壞死、擴張明顯、複位困難,可將裂孔處腸管連同係膜先切斷,將嵌頓的腸管減壓後複位、移除,再做腸吻合;防止複位時壞死腸管破裂,加重腹腔汙染。在切除腸管時應盡可能的將壞死腸管兩端先用紗布條紮住,以免壞死腸管內容物流入鄰近腸管,術後吸收,加重中毒症狀,影響恢複。如病人病情重篤,可先行小腸造瘺,待病情改善後再做二期腸吻合術。
(5)疝環縫合:縫合疝環時宜用不吸收的縫線行間斷縫合,同時注意不要刺傷或縫紮疝環遊離緣的腸係膜上動脈或腸係膜下動脈。