一、發病原因
傷寒杆菌僅寄存於人體，成為本病的傳染源，食用被汙染的水或食物、直接或間接接觸病人和帶菌者大小便而患病。腸傷寒穿孔是傷寒的嚴重並發症之一。
二、發病機製
1、發病機製：隨汙染的水或食物進入消化道的傷寒杆菌大部分被胃酸殺滅。當進入機體的細菌數超過10萬，或因某些疾病造成胃酸減少時，都有可能使一部分傷寒杆菌存活。通過胃酸屏障未被殺滅的腸寒杆菌進入小腸後，穿過小腸黏膜的上皮細胞或細胞間隙侵入腸壁淋巴組織，被吞噬細胞吞噬並在其中繁殖增生。部分細菌通過淋巴管進入腸係膜淋巴結大量繁殖，經由胸導管進入血液引起菌血症。傷寒杆菌隨血流進入全身各器官，如肝、脾、腎、膽囊等，並在其中繁殖，被吞噬細胞吞噬的細菌再次入血引起第2次菌血症，激活已被致敏淋巴細胞而產生強烈的遲發性變態反應。細菌崩解所釋放的內毒素可刺激組織細胞出現炎症反應，釋放多種炎性介質，如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素1(IL-1)、白細胞介素6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)等，造成急性炎症組織改變。劇烈的炎症反應和單核細胞浸潤可引起腸黏膜壞死、脫落、形成潰瘍，病變部位累及血管可造成腸出血，潰瘍侵及腸壁肌層和漿膜層可引起腸穿孔。
2、病理：腸傷寒的病理變化主要發生在距回盲瓣100cm以內的末段回腸，集合淋巴結因充血、水腫及增生而腫脹，隨淋巴集結壞死脫落而出現腸壁潰瘍，潰瘍侵犯血管可引起腸道出血。當潰瘍深達肌層和漿膜層時，一旦腸腔內壓力增高或腸蠕動亢進，即易引起急性穿孔。結合臨床表現及病理特點，可將腸傷寒病理過程分為4期，即增生期、壞死期、潰瘍期和愈合期。
(1)增生期：病程的第1周。腸壁上的淋巴結充血水腫，有大量巨噬細胞增生，淋巴細胞明顯腫脹，傷寒杆菌被單核細胞-巨細胞吞噬後大多仍在細胞內繼續繁殖，並隨淋巴-單核細胞散布至全身。在這一階段，傷寒杆菌和毒素不斷進入血液引起全身症狀。
(2)壞死期：病程的第2周。由於細菌毒素的作用，以及巨噬細胞過度增生壓迫血管，局部缺血，導致腫脹的腸壁淋巴組織發生小灶性壞死，並融合擴大成片狀。
(3)潰瘍期：病程的第3周。位於腸壁黏膜下淋巴集結發生組織壞死、脫落，形成沿淋巴集結長徑並與腸管長軸平行橢圓形潰瘍。潰瘍多位於腸係膜對側，深淺不一，一般達黏膜下層，但也有的深達肌層，甚至累及漿膜。
(4)愈合期：病程的第4周。潰瘍形成後，黏膜下層出現新的肉芽組織，並被再生的腸黏膜上皮覆蓋而愈合。
在病程第3周，即潰瘍期，小腸容易在橢圓形潰瘍的炎症浸潤中心發生穿孔。據統計，約90％的穿孔發生在距回盲瓣100cm以內，但也有個別病例的穿孔發生在空腸、闌尾、盲腸等處。腸傷寒穿孔大多為單發，直徑多在0.5～1.0cm，約10％的患者有2～4個部位出現穿孔，個別可達10個以上。在單發穿孔的周圍有時可見到潰瘍病變已使腸壁十分菲薄，形成臨迫穿孔。因腸傷寒極少引起腹膜反應及粘連，所以穿孔後往往造成彌漫性腹膜炎，很少能被包裹局限或形成內瘺，腹腔內可有很多遊離液體，在右下腹或盆腔形成膿腫。
傷寒杆菌隨血流進入全身各器官，如肝、脾、腎、膽囊等，並在其中繁殖，被吞噬細胞吞噬的細菌再次入血引起第2次菌血症，激活已被致敏淋巴細胞而產生強烈的遲發性變態反應。細菌崩解所釋放的內毒素可刺激組織細胞出現炎症反應，釋放多種炎性介質，如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素1(IL-1)、白細胞介素6(IL-6)、血小板活化因子(PAF)等，造成急性炎症組織改變。劇烈的炎症反應和單核細胞浸潤可引起腸黏膜壞死、脫落、形成潰瘍，病變部位累及血管可造成腸出血，潰瘍侵及腸壁肌層和漿膜層可引起腸穿孔。
腸傷寒穿孔也伴隨著傷寒病多在夏，秋季發生，據統計，傷寒病中腸傷寒穿孔發生率一般在5％左右，有60％～70％的穿孔發生在病程的第2或第3周內，10％～20％發生在第1周，個別的發生在第4周或第4周以後，典型的臨床表現包括：
一、傷寒病症狀：典型的腸傷寒有持續高熱，腹痛，便秘或腹瀉，肝脾腫大，相對緩脈和白細胞減低，典型的臨床經過可分為5期，即：
1、潛伏期：在3～60天，一般為8～14天，潛伏期長短隨感染劑量大小和機體免疫能力強弱而異，細菌的數量多，毒力強，機體免疫功能低下者潛伏期短，水源性感染攝入的細菌量較少，潛伏期較長。
2、初期：相當於病程的第1周，通常起病較隱匿，最早症狀是發熱，體溫呈階梯型上升，5～9天內達39℃～40℃，常伴有全身不適，畏寒，肌肉酸痛，食欲減退，腹脹，便秘或輕度腹瀉，咽痛，咳嗽等。
3、極期：相當於病程的第2～3周，常出現傷寒的典型表現，這時期有5％左右的患者出現腸穿孔，腸出血。
①高熱：多呈稽留熱型，高熱持續不退，尤其在耐藥性傷寒病人中稽留熱十分常見，少數患者表現為弛張熱型或不規則型，發熱持續10～14天。
②相對緩脈：傷寒患者的體溫在38℃～39℃出現相對緩脈，這是傷寒患者有代表性的表現之一，健康人隨著體溫的上升脈搏也相應加快，一般按體溫每升高1℃，脈搏每分鍾加快10次的簡單方法估計。
4、緩解期：相當於病程的第4周，從第3周末開始體溫逐漸下降至第4周後達到正常，病情開始好轉，呈弛張熱型體溫，逐漸下降，各種症狀逐漸減輕，食欲好轉。
5、恢複期：約在病程的第5周進入恢複期，臨床症狀先於病理恢複，患者體溫恢複正常，症狀逐漸減輕或消失，食欲明顯增加，出現饑餓感，可有多汗現象，除了上述典型的發病形式之外，還有些患者的表現不典型，有的以肺炎形式起病，在發病的1～2天出現敗血症症狀，可有大葉肺炎的症狀和體征，痰中可找到傷寒杆菌，有的以關節炎的形式起病，類似風濕熱的早期，也有的以胸膜炎，傷寒腎炎，膽囊炎，深度黃疸起病。
二、腸傷寒穿孔症狀：腸穿孔是傷寒病最嚴重的並發症，常發生在出現症狀的第2～3周，多發生在有較嚴重的腹痛，腹脹，腹部壓痛患者，也有的發生在治療幾天以後，當病人已開始出現好轉時突然出現穿孔，穿孔發生後，患者主訴右下腹疼痛，伴有惡心，嘔吐，脈搏細速，出冷汗，體溫暫時下降(休克期)等，經過1～2h後，腹痛和其他症狀可稍緩解(平靜期)，不久，患者出現腹部持續性疼痛，表情痛苦，體溫又迅速上升，查體發現遍及全腹的腹膜炎症狀，仍以右下腹明顯，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，肝濁音界縮小或消失。
1、傷寒患者在接受外科治療時恰在疾病感染的高峰階段，患者的身體、衣物以及患者的排泄物等均有較強的傳染性，應做好消毒隔離工作按照腸道傳染病的隔離原則徹底消毒病人的排泄物，直到解除隔離期為止同時要預防和治療傷寒的複發和再燃
2、及時發現和檢出帶菌者，防止慢性帶菌者從事其不應當從事工作，對密切接觸傷寒患者的人群應進行醫學觀察，減少疾病的傳播
3、改善環境，保護水源，防止帶有傷寒杆菌的糞便汙染水源引起急性水型爆發食品在製作、加工、運輸、銷售過程中，要防止帶菌者或患者的排泄物汙染，發生食物型傳播注意飲食衛生和飲水的消毒，養成良好的衛生習慣，提高衛生水平
4、傷寒疫苗的接種可降低發病率，每年堅持接種和補種，使易感人群成為主動免疫對象
1、血常規：白細胞計數在原有基礎上增高，1/3以上的病人超過10×109/L，個別可達20×109/L以上(腹膜炎期)。
2、血清傷寒凝集試驗(肥達氏試驗)O抗體效價1∶80以上，H抗體效價1∶160以上具有診斷價值。
3、細菌學培養：發現傷寒杆菌。
4、X線檢查：有70％以上的病人可見膈下遊離氣體。
5、診斷性腹腔穿刺可協助診斷。
腸傷寒穿孔吃哪些食物對身體好
術後恢複順利，腸鳴音恢複，有排氣、排便即可開始進食。開始應給予含有足夠熱量和蛋白質的流質或細軟無渣的飲食，少量多餐，以後漸過渡到正常飲食。成人每天供應熱量6688KJ(1600kcal)左右，同時供應足夠維生素B、維生素C。
一、治療
1、手術治療
傷寒穿孔是傷寒的嚴重並發症之一，多發生在病程的第2～3周，在此階段腸壁的淋巴組織炎性反應最顯著，一旦因腸功能不好、腸腔內壓增加或蛔蟲擾動很容易誘發穿孔。
腸傷寒穿孔一經診斷即應在條件許可的情況下積極做好術前準備，及時進行剖腹探查和手術治療。因患者體質較差，病情嚴重，手術宜采取用時間短、操作簡單、對機體幹擾小、對組織的破壞少的術式，穿孔修補和腹腔引流手術操作簡單，多能達到以上要求，不要輕易進行腸切除。如患者病情已極為嚴重，不具備手術條件，可采取床旁腹腔引流術，同時給予足量高效的抗生素控製感染，加強胃腸外營養支持，進行必要的對症治療，爭取病情穩定再行手術。
剖腹探查一般采用右下腹切口，探查必須以徹底為原則。80％的穿孔在回盲瓣50cm以內的末端回腸的對係膜緣，該部小腸的血液循環最差，腸壁相對較薄，承受的壓力較大而易於穿孔。腸傷寒穿孔多為圓形或橢圓形，周圍腸管充血腫脹，表麵覆蓋纖維素膿苔，小腸係膜淋巴結腫大。
修補手術麵臨的問題是傷寒穿孔部位的腸壁已經充血腫脹、組織脆弱，容易被縫線切斷。為了減少腸瘺的發生在全層內翻縫合時，進針的部位要稍遠離穿孔的斷緣，最少要離邊緣0.5～1.0cm。行漿肌層縫合時，間斷縫合的間距應在0.5cm以上，進針時先在漿肌層之間有一段潛行以防止腸壁被撕裂。注意縫合線結的鬆緊，既不切割腸管也不要過鬆。如僅為一處穿孔，臨近的腸壁的組織基本正常，單純穿孔修補後多能良好愈合。如穿孔較大，周圍的腸壁水腫、質脆，估計縫合後難以愈合，可在修補穿孔後加用近端腸造瘺術。不應滿足於一處穿孔的發現，探查必須涉及全部腸道，要注意多發性穿孔。不具備一次縫合條件的，可以選用回腸近端造瘺術進行腸腔引流。對臨迫穿孔者要進行漿肌層縫合。
為了提高手術療效，除需進行可靠的縫合之外，還應強調必須吸除腹腔內凹陷和隱窩可能殘存的膿汁，以減少細菌的殘存。放置腹腔引流以減少細菌感染和毒素的吸收，給予有效的抗生素和支持治療提高機體的抗病能力。
由於腸傷寒病人難於耐受較大手術創傷，原則上應以最簡單的手術方式盡快完成手術，但合並有不易控製的大出血時應考慮腸切除、吻合。如采用右下腹斜切口暴露不充分，可以改換腹部探查切口，原切口部分縫合，餘作腹腔引流用。凡采用開腹探查大切口者可以進行腹腔衝洗，進一步清除腹腔內汙染物，減少細菌和毒素吸收而引起的周身反應。腹腔衝洗液可使用生理鹽水、慶大黴素及甲硝唑液。
2、一般治療
(1)隔離治療：手術後應繼續按腸道傳染病進行隔離，並每隔5～7天進行糞便培養1次，經2次培養陰性後解除隔離。
(2)護理：入院後應立即分病室隔離和消毒，做好宣教工作，進行心理護理。嚴格觀察病情，做好記錄。對重症病人應加強口腔護理，保持皮膚清潔，定時更換體位，防止褥瘡發生，防止肺部感染，高熱時可采取物理降溫。
(3)注意水和電解質及酸堿平衡的維持：及時補充含鈉、鉀、鈣等離子的液體，通過血氣檢測及時調整體內酸堿平衡紊亂，糾正代謝性酸中毒，改善機體供氧狀況。
(4)飲食：術後恢複順利，腸鳴音恢複，有排氣、排便即可開始進食。開始應給予含有足夠熱量和蛋白質的流質或細軟無渣的飲食，少量多餐，以後漸過渡到正常飲食。成人每天供應熱量6688KJ(1600kcal)左右，同時供應足夠維生素B、維生素C。
(5)腎上腺皮質激素的應用：糖皮質激素在迅速降溫、緩解中毒症狀、減輕髒器損害、降低死亡率等方麵有一定的效果。但其不能縮短病程，甚至可增加並發症和複發率，所以不應常規使用，對病情危重者在抗生素的配合下慎用。原則上可應用於：
①病情重，表現高熱，物理降溫1～2h無效；
②高熱伴神經症狀；
③中毒症狀嚴重、中毒性心肌炎、肝腎損害較嚴重、腎上腺皮質功能減退；
④應用抗生素時出現藥疹。短期應用糖皮質激素不增加腸出血、腸穿孔的發生率。一般常靜脈給藥，氫化可的鬆100～200mg/d，或地塞米鬆5mg/d，用後毒血症現象會很快改善。出現療效以後需鞏固療效1～2天。
(6)提高免疫力：傷寒患者有一定的免疫抑製現象，可選用人血丙種球蛋白、胸腺素、泛癸利酮(輔酶Q10)、轉移因子、幹擾素和黃芪等提高體液免疫和細胞免疫能力。
3、病原治療：
對病原治療必須根據當地的情況因地製宜合理使用抗生素，治療首選藥物包括：
(1)氯黴素(chloromycin)：自1948年應用氯黴素治療傷寒病以來已有50年的曆史，目前仍是治療傷寒病的最成功的藥物。氯黴素通過抑菌作用可以降低傷寒病死率，縮短傷寒的自然病程，減少嚴重的並發症。其缺點是複發率高，耐氯黴素的傷寒杆菌菌株增加，療效有逐漸降低的趨勢，不能減少帶菌狀態，對慢性帶菌者無效。氯黴素常見的副作用是服後有惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、口腔炎，少數有神經症狀。嚴重的藥物反應主要表現為再生障礙性貧血和粒細胞缺乏症。因偶有首次應用大劑量藥物後因細菌在短期內迅速大量死亡和溶解，大量釋放內毒素使毒血症狀加重、體溫下降，出現治療性休克者，故不主張首次使用衝擊量。對新生兒、孕婦、肝功能損害明顯者忌用或慎用。口服或靜脈注射用藥，成人2～4次/d，每次0.5g，體溫降至正常後1～2天可減半用量，1個療程14～21天。小劑量的氯黴素治療1g/d，當體溫降至正常後再用3天，停藥5～7天，再用半量約1周，總療程14～21天。
(2)磺胺甲唑/甲氧苄啶(複方新諾明，SMZ-TMP)：磺胺甲唑/甲氧苄啶是殺菌劑、易於使用、毒性小、胃腸道反應小、腸道菌群失調程度輕、中毒症狀消失快、複發率低、很少發生毒性危象。經磺胺甲？唑/甲氧苄啶治療後帶菌率低。成人2次/d，每次2片(每片含磺胺甲？唑400mg，甲氧苄啶80mg)，總療程不超過14天。磺胺甲唑/甲氧苄啶的副作用是服用後有惡心、嘔吐、皮疹，偶有中樞神經係統症狀，如頭昏、頭痛、乏力、眩暈以及感覺異常。對造血係統也有影響，可使白細胞下降、血小板減少及貧血。偶有肝腎功能損害，對磺胺過敏、肝腎功能損害及孕婦應當慎用。
(3)氨苄西林(氨苄青黴素)：4～6g/d，分3～4次加至5％葡萄糖液內靜滴，常與氯黴素配合使用。氨苄西林治療傷寒病始於1962年，其毒性小、價格不高，可應用於孕婦、嬰幼兒、白細胞過低及肝、腎功能受損者。本藥的療效遠低於氯黴素，臨床有效反應慢，失敗率高達30％，出現藥疹的機會多。
(4)阿莫西林：阿莫西林的抗菌作用與氨苄西林相似，在退熱、改善症狀、減少複發、對骨髓造血方麵可能優於氯黴素。口服給藥後血漿濃度較氨苄西林高2倍。一般劑量為50～100mg/(kg·d)，分4次口服。
(5)呋喃唑酮(痢特靈)：成人800mg/d、兒童10～15mg/(kg·d)，分4次服用，使用不超過2周，需同時服用維生素B。常見的副作用是服後上腹部不適、惡心、嘔吐、食欲不振，少數病人可發生周圍神經炎。
(6)依諾沙星(氟啶酸)：為含氟喹諾酮類抗生素，是第三代喹諾酮類藥物，可以抑製細菌DNA旋轉酶，阻止染色體分離、DNA複製、轉錄及其他功能，最終破壞DNA達到殺菌的目的。本藥的抗菌活性強，口服吸收好，對傷寒杆菌有強大的殺菌作用，而且易滲入細胞內，膽汁內的藥物濃度高。成人0.6g/d，分3次服，連用14天。
(7)慶大黴素(gentamycin)：對傷寒有一定療效，常用劑量成人為16～24萬U，兒童4000～6000U/(kg·d)，分次肌注或靜脈滴注，療程2周。主要毒副作用是對患者聽神經和腎髒的損害，孕婦及腎功能不全者忌用。
(8)甲碸黴素(thiamphnicol)：甲碸黴素是人工合成的廣譜抗生素，結構和氯黴素相似，副作用較少，適用於治療耐藥性氯黴素菌株引起的傷寒。成人1～2g/d，分2～3次口服，14天為1個療程。有10％～20％的患者可發生白細胞減少。
長期以來，氯黴素被用作治療傷寒的首選藥。出現耐氯黴素的傷寒杆菌後，氨苄西林、磺胺甲？唑/甲氧苄啶組為治療耐氯黴素傷寒杆菌的首選藥物。繼而又出現由質粒介導的對氯黴素、氨苄西林和磺胺甲？唑/甲氧苄啶等多種抗生素耐受的傷寒杆菌。對多元耐藥傷寒杆菌治療可選用以下藥物：
(9)環丙沙星(ciprofloxacin)：為新型喹諾酮類衍生物，具有理想的藥代動力學、良好的細胞滲透性及廣譜抗菌活性。抗菌譜與諾氟沙星(氟呱酸)相似，環丙沙星的抗菌活性比諾氟沙星高4～8倍，與青黴素類、頭孢黴素類、氨基糖甙類抗生素無交叉耐藥性。成人0.3g/次，1次/12h，口服，10～14天為1個療程。
(10)諾氟沙星(norfloxacin)：諾氟沙星是目前治療傷寒的高效低毒抗生素之一，其療效明顯超過氯黴素、氨苄西林和磺胺甲唑/甲氧苄啶，且使用方便，副作用小，在傷寒流行地區可作為首選藥。諾氟沙星屬喹諾酮類新型抗生素，通過抑製DNA旋轉酶活性而殺滅細菌。諾氟沙星的抗菌譜廣，抗菌作用強，對革蘭陰性菌具有更強抗菌活性，口服迅速吸收，血清蛋白結合率低，血濃度高，半衰期為3～6天。一次口服400mg，血峰濃度為1.5l/L，超過對傷寒杆菌的最小抑菌濃度。口服本藥後組織內濃度高，尤其是膽汁濃度更高，適合治療並發膽囊炎和減少帶菌者。諾氟沙星與抗生素或同類藥物之間無交叉耐藥性，可用於氨基糖甙類和頭孢菌素抗生素耐藥株以及用氯黴素無效的患者。諾氟沙星的毒副作用輕微，可能出現消化道反應、皮疹、白細胞減少等。對嚴重肝腎功能不全者慎用。本藥使用方法：
①單用諾氟沙星0.4g，3次/d，口服，體溫正常改為0.4g，2次/d；
②諾氟沙星加磷黴素聯合治療，諾氟沙星給藥方法同前，磷黴素8～12g/d，分2次靜脈滴注；
③諾氟沙星加頭孢孟多(頭孢羥唑)聯合治療，諾氟沙星給藥方法同前，頭孢孟多(頭孢羥唑)3～4g/d，分2次靜滴；
④諾氟沙星加氨基糖甙類抗生素，諾氟沙星給藥方法同前，慶大黴素16～24萬U/d，肌注或靜滴，12～14天為1個療程。
(11)氧氟沙星(氟嗪酸)(ofloxacin)：氧氟沙星(氟嗪酸)為喹諾酮類第三代衍生物，抗菌譜與諾氟沙星相似。口服後吸收快，血液濃度高而持久，半衰期平均為6h，臨床療效高，副作用少，使用安全方便。大多數病例在5天內退熱，臨床有效率和細菌培養轉陰率為100％。劑量為300mg，每12小時口服1次，10～14天為1個療程。
(12)磷黴素(fosfomycinum)：磷黴素能阻礙細菌細胞壁的合成，具有殺菌作用，臨床上常與諾氟沙星聯合應用。磷黴素是細菌繁殖期殺菌劑，能高濃度地進入細菌體內阻礙細胞壁的早期合成。諾氟沙星能拮抗細菌DNA旋轉酶，阻斷DNA複製，起快速殺菌作用。與諾氟沙星聯合應用後從細菌的不同部位破壞細菌，起雙重殺菌作用有效地阻止L型細菌的產生。磷黴素能進入骨髓、血、肝、脾、腎等組織殺死殘餘傷寒杆菌，提高療效減少複發。也可以和氨苄西林、阿莫西林(羥氨苄青黴素)或甲氧苄啶(TMP)聯合應用。常用劑量成人為4～16g/d，分次靜滴，連續應用2周。
(13)利福平(rifampicinum)：利福平是對難治性傷寒的首選藥物之一，對多種革蘭陽性球菌和革蘭陰性杆菌均有殺菌作用，對耐藥傷寒杆菌也有效。利福平的價格低廉，使用方便，毒副作用小。成人0.6g/d，空腹服用，熱退後至少用藥3周，總療程不少於2周。應用中需定期查肝功能。
(14)頭孢菌素類：第二、三頭孢菌素治療耐藥傷寒的效果好，在膽道內藥物濃度高，毒副作用少，退熱快，複發率低。常用的藥物為：
①頭孢羥唑(cefamandole)劑量為4～8g/d，分2次肌注或靜滴；
②頭孢呱酮(cefoperazone)，成人4～6g/d，分4次肌注或靜滴；
③頭孢他啶(頭孢羧甲噻肟)適用於使用多種抗菌藥物治療未見效，高熱不退的成人病例，劑量為2g/次，2次/d，體溫降至正常後劑量減半。上述藥物10～14天為1個療程。
藥物治療傷寒時應注意：
①宜做血培養及藥物敏感實驗選擇抗生素。
②抗菌藥物療程一般為2～3周，觀察一種藥物應宜為7～10天，如仍沒有效果再換藥。
③血液中要持續保持藥物濃度。
二、預後
一般說來，傷寒穿孔的預後與手術治療早晚、病人全身情況等密切相關。據報道，穿孔後24h內手術，病死率為10％；48～72h為30％；已呈現休克者則高達50％。今後，隨著醫學的發展，診斷水平的提高，本病的預後將可以得到明顯的改善。現已有報道手術死亡率在10％以下。