一、發病原因
膝關節是全身最大的屈戍關節，它的關節麵是由半球形和平台組成，不相適應，也不穩定，容易損傷。膝關節位於下肢負重的中點，關節所受的杠杆作用力很大，因此膝關節容易發生勞損和扭傷，從而造成關節血腫滑膜損傷。另外，膝關節是全身滑膜最多的關節，有著豐富的末梢血管網，血流較緩慢，結核菌易在此沉積生長。
人類結核病是由人型和牛型結核杆菌引起，它一般不直接侵犯骨與關節，而是由肺部病變後血運轉移至骨關節發病。結核菌生長緩慢，它隨血行到達骨與關節組織後，在沒有適宜的生長環境時，可長期潛伏。一旦機體的抵抗力和免疫力下降，結核菌即大量繁殖，其數量和毒力大大增加，從而導致發病。
綜上所述，結核病的發生除與結核菌的數量和毒力有關外，也與膝關節本身的解剖力學特點和機體的抵抗力密切相關，這些因素的變化均可能是膝關節結核發病的誘因。
二、發病機製
本病是由結核杆菌對膝關節的滑膜、骨及軟骨感染、破壞為主的一係列病理過程。本病以繼發感染為主，多繼發於肺結核，但大部分患者肺部病變已經吸收、纖維化或鈣化。原發病灶一般在幼年時期形成，通過原發病灶進入血運的結核杆菌形成極多的細菌栓子，這些栓子被血液運送到全身各組織中。其中絕大部分被機體免疫係統消滅，少數未被消滅的結核杆菌在有利的條件下繁殖，形成一些微小的病灶。病灶被纖維組織包圍，呈靜止狀態。隨著年齡的增長，機體免疫力的降低或其他不利因素的影響，潛伏的結核杆菌迅速繁殖，突破纖維組織包圍，炎症擴大或侵入新的區域，產生局部症狀和全身反應。
膝關節是全身關節中滑膜最多的關節，而結核菌主要侵犯滑膜或骨端，故其膝關節的滑膜結核的發病率最多，其次是單純的骨結核及全關節結核。
骨結核多發生在股骨下端骨骺或幹骺部及脛骨上端的內外兩髁，分為中心型和邊緣型兩種。中心型病變常易產生死骨，死骨吸收後形成空洞，邊緣型病變好發於幹骺部，死骨較少見。單純骨結核穿破軟骨進入關節累及滑膜，則變為全關節結核。位於關節附近的邊緣型病變更易侵入關節內，造成全關節結核。腓骨頭結核及脛骨結節結核均較少見。髕骨結核也少見，也分中心型和邊緣型兩種，一般髕骨結核容易穿破關節麵，造成全關節結核。
膝關節滑膜結核初始為炎症表現，滑膜充血、水腫、漿液性滲出，以後漸混濁。晚期滑膜組織增生肥厚，可分為局限性和彌漫性兩種，臨床上前者極少見。單純滑膜結核病變進一步發展，可累及軟骨和軟骨下骨板組織，這時軟骨和軟骨下骨板的破壞尚隻限於邊緣，大部分關節麵的軟骨保持完整，此時為早期全關節結核，若此時病變得到控製並停止發展，則能保存部分關節功能。晚期全關節結核的破壞不僅限於邊緣的軟骨和軟骨下骨質的破壞，而大部分關節麵軟骨和骨質破壞繼續增加，半月板和前十字韌帶也將受累，後十字韌帶因在滑膜外而有時幸免。由於軟骨及骨質的大量破壞，關節囊和側副韌帶鬆弛，在奈繩肌和髂脛束的牽拉作用下，脛骨可向後外側脫位。當脛骨結節或脛骨上端骺板前部破壞時，可致膝反張出現，但較少見。如若兒童期股骨和脛骨上端的骨骺板破壞，可導致患肢的生長發育障礙，造成肢體短縮或過長。膝關節結核如果早期得不到控製，到了後期容易發生冷膿腫破潰，更可招致繼發的混合感染，使竇道經久不愈，造成大量瘢痕和纖維化，膝關節形成纖維性或骨性強直，此時關節常並有屈曲及內外翻畸形，特別是脛骨的外展屈外旋半脫位或全脫位的發生給病人遺留下終生的痛苦。
晚期因關節腫塊，骨質破壞和韌常鬆馳，脫骨可向後半脫位，並可發生膝關節外翻畸形，骨骺破壞可引起肢體短縮畸形。若治療不及時不徹底，晚期可發展為全關節結核，廣泛骨質破壞，空洞多，關節間隙窄或消失，關節內廣泛粘連，滑膜瘢痕樣變性等。嚴重影響膝關節的功能，使患者勞動力大喪失。
一、一般臨床表現
膝關節結核患者多為兒童及青壯年，多以單側關節發病，雙關節或多關節發病者極少見，病人一般有結核病史或結核病接觸史，少數病人可同時患有其他骨結核或骨外結核病。
通常膝關節病人全身症狀較輕，如若合並有全身其他活動性結核時則症狀可加重，全身症狀可表現為低熱，盜汗，貧血，消瘦，易疲勞，食欲不振和血沉加速等，兒童患者可因夜間自身暫時失掉對患病關節的保護後，突然引發的活動疼痛而產生夜啼，易哭鬧等特有表現。
二、症狀體征
1、疼痛與壓痛：單純滑膜結核一般疼痛較輕，以隱痛為特點；勞累加重，休息則輕，檢查時壓痛較普通而不局限。
單純骨結核也表現為膝痛較輕，但局部壓痛明顯而局限，這一點與單純滑膜結核不同。
全關節結核是在單純滑膜結核和單純骨結核的膿腫破潰進入關節腔後發生，此時因大量結核性物質傾瀉入關節腔內，可引發滑膜的急性充血，腫脹，故可疼痛加重，有時可劇烈疼痛，特別是活動時痛重，膝部廣泛壓痛，兒童夜啼。
當上述三種類型的膝關節結核膿腫破潰減壓後或病變吸收好轉後，疼痛可漸緩甚至可消失。
2、腫脹：單純滑膜結核可見關節呈普遍腫脹，但因是結核性腫脹，則反映的紅，熱炎症表現沒有，故有“白腫”之稱，當關節內滲液多時可查出浮髕試驗為陽性，但後期的滑膜結核以肥厚增生為主，這時檢查膝關節時手下可有揉麵之感覺，浮髕試驗可呈假陽性，這就是臨床上常講的膝關節結核的“揉麵”感。
單純骨結核的腫脹常常局限在一側，即在相應病變的一側，在單純骨結核時一般關節滲液較少，腫脹不如滑膜結核明顯，浮髕試驗常有陰性。
全關節結核腫脹明顯並且廣泛，檢查關節時腫脹呈硬皮球樣感覺，當滲液少而滑膜增生，水腫，肥厚時，也可觸及如揉麵感或橡膠感。
3、肌肉萎縮：單純膝關節滑膜結核時因功能有一定程度受限，故以股四頭肌萎縮為著，由於膝關節上下的肌肉萎縮而關節本身腫脹，則形成梭形關節。
單純骨結核一般早期膝關節功能受限較少，故其肌肉萎縮亦較輕。
全關節結核因膝關節功能明顯障礙，肌肉萎縮明顯，加之膝部腫脹，故呈典型的梭型畸形。
4、功能障礙跛行：單純滑膜結核病人可有輕度的跛行，膝關節伸直受限，其功能障礙程度與病變嚴重程度有關。
單純骨結核主要為勞累後酸痛不適，而功能受限不明顯，故跛行多不明顯。
全關節結核病人膝關節功能將明顯受限，常常不能行走，需扶雙拐活動或臥床不起，膝關節骨質破壞及肌肉萎縮和保護性痙攣等，常造成膝關節病理性半脫位，故病情治愈後也遺留跛行和畸形。
5、膿腫及竇道：單純膝關節滑膜結核如發生膿腫為冷膿腫，此時可能是一局限性隆起，多見於膕窩部，膝關節兩側及小腿周圍，其膿腫破潰後常形成竇道長期不愈合，亦可形成混合感染，膿汁惡臭。
單純骨結核在其骨病變部位破潰形成竇道的病例相對少見，如形成冷膿腫破潰，則竇道長期不愈，可有死骨碎片經竇道口排出，骨質硬化，亦可引發混合感染。
全關節結核於膕窩部是膝關節周圍均可觸及有波動感的冷膿腫，破潰後形成慢性竇道，長年不愈，可經竇道排出米湯樣，幹酪樣物質及死骨，竇道口周圍皮膚瘢痕硬化，皮膚色素沉著。
6、畸形：單純滑膜結核和單純骨結核引起的膝關節畸形常不明顯，主要是輕度的屈曲畸形，膝關節過伸受限，一般關節功能受限不甚嚴重，隨著病變的治愈其引發的功能性畸形是可糾正的。
全關節結核病人因關節骨質的破壞嚴重，加之肌肉萎縮，肌肉痙攣及韌帶的鬆弛，可產生膝關節的內外翻畸形和半脫位，當嚴重時關節畸形位強直，造成患肢髖關節亦不能伸直和跟腱攣縮，患肢呈現屈髖屈膝足下垂之畸形，隻能用足尖著地。
7、淋巴結：由膝關節引發的股三角區淋巴結結核的很少見，如有股三角區淋巴結腫大，則有助於膝關節結核的診斷，淋巴結結核可形成膿腫破潰。
關節結核休息、製動和營養：全身情況的好壞與肘關節結核病灶的好轉或惡化有密切關係休息和營養作為改善全身情況的一個重要步驟是不可忽視的休息使機體代謝降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利於肘關節結核患者體力的恢複局部製動使肘關節結核病變處負重減輕，活動減少，既能減少疼痛，又能防止關節結核病變擴散，有利於組織修複
一般地說，體溫不高，關節結核病情穩定的患者可適當地多活動一些，有的還可以做一些與病無害的體操活動體溫高、病變不穩定或多發結核病人應多休息一些上肢結核比下肢或脊柱結核可以多活動一些關節疼痛較重的肘關節結核病人除全身休息外，局部還可用皮牽引、夾板、石膏托或支架製動但也不應製動過久，待肘關節結核疼痛減輕後即可解除製動除休息和製動外，改善肘關節結核患者營養狀態也很重要
發熱肘關節結核病人應給予可口、易消化、富於營養的食物一般肘關節結核患者以多種食物雜食為佳，避免偏食，這樣各種營養成分可以互相補充，不致缺乏乳類、蛋類、魚類、青菜、水果都可用粗糧的營養價值比細糧高，故應與細糧適當搭配食用
患有關節結核的朋友還是應該盡早就診，最好先到正規醫院進行檢查，以免對病情定位不清造成嚴重後果
本病的輔助檢查方法多采用X線檢查，近年來對一些難以診斷的病例則使用MRI檢查：
1、X線檢查：
X線檢查單純滑膜結核開始時表現為骨質疏鬆及軟組織腫脹，髂下脂肪墊透明陰影消失，病程長者還可見轔緣骨質被侵蝕破壞，在單純骨結核，中心型表現骨持模糊，呈磨砂玻璃樣，以後可形成死骨和痙洞，邊緣型者可見骨端邊緣骨質被侵蝕破壞，在全關節結核，骨質廣泛疏鬆脫鈣，骨質被分類蝕破壞處程度增加，關節間隙變窄或消失，破環嚴重時可見脛骨向後半脫位，有時見膝外翻，外旋畸形，竇道長期不愈者可見骨質硬化現象。
2、MRI檢查：
MRI能直接清晰地顯示關節內各種正常結構及其病理改變，對各種軟組織分辨率高，具有其他影像技術無法比擬的優越性，MRI能顯示關節軟骨破壞，對骨質病變顯示良好，多數患者膝裏可見典型的關節結核骨質蟲蝕樣改變，均可見軟骨大麵積剝脫，膝關節結核多從滑膜結核進展而來，逐層侵蝕軟骨，軟骨下骨及骨質，在關節結核中，MRI對半月板，交叉韌帶病變診斷準確率較高，但由於增生滑膜影響，會造成半月板Ⅱ～Ⅲ度信號及交叉韌帶部分斷裂顯示不清，應仔細分辨。
MRI可以優良顯示膝關節結核病變範圍及破壞程度：對於早期以滲出為主的病變，多表現為全關節積液，滑膜增生相對輕，半月板，韌帶，軟骨及骨質未見明顯破壞，可給予關節腔注射抗結核藥物；對於以滑膜彌漫增生，MRI信號混雜並可見不規則的低信號條狀，突起狀結節或團塊影而骨質無明顯破壞的病變。
3、關節鏡檢查
關節鏡檢查對早期診斷膝關節滑膜結核具有獨特價值，在檢查的同時可取活檢組織及行鏡下滑膜切除術。
4、血沉明顯增快，白細胞亦略有外高。
一、飲食
1、膝關節結核吃哪些食物對身體好
梨，荔枝，甘蔗，核桃，橘子，石榴，無花果。
結核病堅持“四高”原則，高熱能、高蛋白、高維生素、高膳食纖維和水。
2、膝關節結核最好不要吃哪些食物
忌煙酒，服異煙肼時忌吃無鱗魚無鱗魚包括金槍魚、鮐鮁魚、馬條魚、竹莢魚、魷魚、沙丁魚等，服用異煙肼時忌食含乳糖的食品，口服利福平時忌食牛奶。
(以上資料僅供參考，詳細請谘詢醫生)
一、治療
膝關節結核的治療主要為兩部分，全身治療和局部治療。局部治療又分非手術治療和手術治療。全身和局部治療的密切配合；非手術和手術治療的正確選擇可使膝關節結核的治愈率大大提高。
1、全身治療：
（1）支持療法：為增強病人全身抵抗力，改善營養不良，可增加高蛋白，高維生素飲食，少量多次輸新鮮血以糾正貧血。另外要注意全身的休息及局部的酌情製動。
（2）全身抗結核藥物的應用：由於結核耐藥菌株的增加，單一用抗結核藥物並長期應用更易致耐藥菌株產生，因此在用藥過程中應密切觀察療效選擇合理用藥。一般用藥原則應做到早期、聯合、適量、有規律和全程用藥。合理的聯合用藥，可使較小的劑量既達到有效的血濃度，並且毒性低不良反應少。一般常用的抗結核藥物如下：
①異煙肼：成人0。3～0。6g，分次或頓服，一般用藥時應不少於6個月，最長可達2年。此藥為抗結核首選藥，效果好，毒性低。主要副作用為肝損害。常可加用VitB6以減少毒性反應。
②鏈黴素：成人每天肌注1g，最長連續使用6周，可間隔2周後再重複使用。主要副作用是第8腦神經損害，特別是兒童要注意用藥期間的聽力變化。此藥為抗結核首選用藥。
③對氨水楊酸鈉：成人每天6～12g，分3次口服，3個月一個療程，可連續使用1～3療程。此藥抑菌作用較強，與其他藥聯合應用能使結核菌耐藥性延緩發生，但胃腸道反應大，有被利福平和乙胺丁醇取代趨勢。
④利福平：成人每天頓服450～600mg，一般有消化道不適和短暫的肝功能損害。因此服藥時常加保肝藥同服。
⑤乙胺丁醇：成人每天250mg/kg頓服，8周後改為每天15mg/kg維持量。可有胃腸道不適和引起球後視神經炎。
⑥吡嗪酰胺：成人每天1。5g分3次口服。大量服用亦可引起肝損害。
上述抗結核藥物中，異煙肼、鏈黴素和對氨水楊酸鈉同為首選一線抗結核藥物。二線藥物為利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。另外卡那黴素可作為代替鏈黴素來應用。膝關節結核病程較長，結核病變的早期控製可以得到良好的療效。因此在同時應用2～3種藥甚至2～4種藥聯用的同時，還要有足量的療程。一般全身抗結核藥的使用時間為1～2年。
2、局部治療：
（1）局部製動：膝關節結核通過牽引或石膏製動可達到休息和防止畸形的發生。此法主要適用於早期的單純滑膜結核和早期的骨結核。而後期的滑膜結核、骨結核及全關節結核，則主張在抗結核藥的支持下行手術治療。
（2）關節穿刺：在髕上囊內或外側，也可在髕股關節間隙處穿刺，抽出結核性滲液，注入無菌生理鹽水，反複幾次，待抽出的生理鹽水清亮後，再注入異煙肼200mg（兒童l00mg），每周1～2次，3個月為一療程。鏈黴素也可行關節內注射，每次1g，每周l～2次，3個月為一療程。但因此藥對關節刺激性大，一般少用。如若用時，可加入l％普魯卡因4mL共同注入關節腔內。異煙肼和鏈黴素亦可合用，每次異煙肼100～200mg，鏈黴素O。5～1g，每周1～2次。
3、手術治療：目的是清除病灶，矯正畸形，盡量保存關節功能。術前均應進行不少於2周的抗結核治療。術後還應進行抗結核治療。
（1）膝關節滑膜次全切除術：此手術過去是滑膜全切除術，但因術中滑膜切除幹淨徹底則需切斷側副韌帶及前後交叉韌帶，因而術後韌帶重新吻合，關節功能出現明顯障礙。關節粘連，關節不穩定等。目前，通過臨床實踐，僅行滑膜次全切除，而髁間窩後關節囊區的滑膜則通過刮匙搔刮來最大限度地清除，同時術後行關節腔內藥物灌注，再配合關節伸屈功能的鍛煉，獲得了良好的效果。關節功能一般均能保持正常或接近正常。本手術適用於單純滑膜結核患者非手術治療無效者或晚期滑膜結核滑膜肥厚的病例。15歲以下兒童早期全關節結核適用此手術。術後病人膝關節內即刻注入異煙肼200mg，用大棉墊加壓包緊，以起到止血、製動、止痛的目的。術後第二天病人可開始主動股四頭肌收縮練習，有條件的術後24～28h內即可把患膝關節置於CPM（連續被動運動continuouspassivemotion）機上進行膝關節伸屈的被動功能練習。膝關節被動伸屈的速度和角度應從慢到快、由小到大。一般1周內膝關節被動屈曲應達到90°。在行關節功能練習時，加壓包紮的大棉墊可不必拆除，它仍可起到止血止痛的作用，術後3～6天再視具體情況拆除。術後關節有積液或積血時，均應及時抽出，同時每周1～2次關節腔內注射異煙肼200mg或鏈黴素1g。術後全身用藥時間應不少於6～12個月，局部用藥時間2～3個月。術後1個月扶雙拐下床活動。
（2）關節融合術：當膝關節結核的骨或關節的病變嚴重，用其他方法不能止痛和穩定關節時，則需行膝關節加壓融合術。此手術為目前臨床上治療晚期全膝關節結核的最常用最有效的方法。
①手術適應證：
A。晚期全膝關節結核，結核病變已愈，但遺留嚴重關節屈曲畸形者。
B。晚期全膝關節結核，病變尚在進行中，局部仍有膿腫、竇道和混合感染，已不存在搶救關節功能的問題。
C。15歲以上的晚期全膝關節結核。8～15歲兒童病人如需手術時，應避免損傷骨骺板，以免影響患肢骨的生長發育，造成肢體短縮。8歲以下兒童因軟骨成分多，不宜做關節融合手術。
②術前準備：
A。全身支持療法，加強營養，提高身體抵抗力。輸新鮮血，糾正貧血。補充電解質，使電解質失衡等得以改善。
B。術前最少要有兩周的係統抗結核治療，以保證和減少因手術打擊而使結核擴散的可能性。
C。如結核病灶合並混合感染存在時，應在細菌培養和藥敏試驗的幫助下，術前3天選用敏感抗生素加以控製。術後仍需繼續用。
③手術操作方法：硬膜外麻醉，常規氣囊止血帶。選膝關節正中縱行直切口（亦可取橫切口或“U”型切口）。從髕上囊至脛骨結節內側。少許遊離兩側皮膚，於股四頭肌腱內側，繞髕骨內緣縱行切開關節，先切除髕骨，使關節顯露更充分。屈曲膝關節至90°位，切除前後交叉韌帶、內外側副韌帶及內外側半月板和髕下脂肪墊。此時膝關節病灶全部暴露出來，在膝關節屈曲40°～90°的不同位置上盡量徹底幹淨地切除全部滑膜組織，特別是後關節囊區要清理幹淨不能遺留。如清理後關節囊區有困難，則可在截骨後再清理一次。至此，用板鋸或電鋸（最好不用電鋸，因其不易使切骨麵平整）先切除股骨下端，後切除脛骨上端，因此時股骨下端顯露最好，待切除後再遊離脛骨上端後緣就比較容易了。為保持患肢長度，骨質盡量少切。一般股骨關節麵切除厚度約為2～3cm，原則上要切到髁間窩以上，才能形成完整的骨創麵，以利融合。脛骨切取厚度為1～2cm。
總的原則是要盡量少切骨質，但又不應遺留很多病變組織。在切骨前可先參考X線片，了解骨破壞的多少及位置，計劃出股骨平麵大致和股骨幹垂直，但股骨前緣和內側要稍少切一點，以保證膝關節融合在生理外翻5°和屈曲膝關節170°的功能位。脛骨切骨平麵應與脛骨縱軸垂直。切骨全部完成後應仔細檢查切骨麵有否殘留的病灶，要用刮匙徹底刮除病灶中的幹酪樣物質，刮除清理後遺留過大的空洞可用髕骨的正常鬆質骨填塞。另外，不要忘了檢查後關節囊、奈窩及脛骨外後方有否殘存病變組織，如有奈窩部膿腫亦應一並清除。病灶清理完畢後用生理鹽水衝洗。
選兩枚直徑3。5～4。0mm的骨圓針用於加壓固定，過細的骨圓針達不到所需的30～40公斤的加壓力量。先用一枚骨圓針在股骨內收肌結節上一橫指區，不行皮膚切口直接刺入皮膚，為避免損傷腓總神經，進針應由內向外鑽入並通過股骨中心部。骨圓針要與股骨長軸垂直。脛骨穿針一般選在切骨麵下3～5cm處，在腓骨小頭前方及下方一橫指區由外向內進針，此進針方向可減少或避免因進針不準確而傷及脛前神經、血管或碰到腓骨上。脛骨穿針切忌過低或偏後，因易損傷脛前神經和脛前動脈。
股骨和脛骨的骨圓針都應與骨幹垂直，並兩針要平行。安裝加壓固定器後，行加壓固定，為使兩切骨麵緊密結合並保持所需融合的壓力，可旋緊加壓使骨圓針變形約0。5cm左右，此時的加壓力可達到30～40kg。
衝洗創麵後，局部留置異煙肼200mg，鏈黴素1g，逐層縫合。用彈力繃帶或大棉墊加壓包紮止血。長腿石膏托固定。
④術後處理：
A。注意患肢血運，如術後包紮過緊，造成足背動脈消失或末梢血運障礙時，應及時拆開包紮減壓。
B。觀察患肢有否神經損傷體征，患肢感覺及足背伸屈活動是否正常。必要時拆除固定，改用石膏管型固定。
C。注意觀察有否發生脛前筋膜間室綜合征，如損傷脛前動脈則有可能發生。應在12h內對脛前間室充分切開減壓。
D。術後一般2周拆線，同時行直腿抬高練習，術後4～6周一般即有較好的臨床骨愈合，可拆除加壓固定，扶雙拐下床活動。如臨床愈合不堅固者，改用不包腳的石膏管型固定3個月，病人在這3個月內可負重行走，使骨端繼續保持壓力，促進骨愈合。
E。術後持續用抗結核藥6個月。
關節融合術中還包括其他的融合方法多種。如交叉鋼針固定融合術，主要適用於骨質疏鬆嚴重和屈曲畸形嚴重但沒有混合感染的病人，術後鋼針留於皮膚外，石膏管型固定，4周後拔針，再用長腿石膏管型固定3個月。
鋼板內固定術，主要用於無混合感染及骨質不甚疏鬆的成年人。但因其固定融合效果不佳，目前很少使用。
植骨融合術，主要適用於病變已愈，畸形不明顯但遺留纖維強直的病人。在股骨脛骨之間鑿兩骨槽，植入髂骨使之融合。
（3）膝關節結核病灶清除術：適用於病灶接近關節，很易侵入關節或有死骨及骨膿腫者，對於保守治療無效的單純骨結核的病人亦適用。一般切口按病灶存在的位置選擇內側或外側入路。術中要點是在清除病灶時，切忌刮除時不要用力過猛，以免穿入關節。術後1個月扶拐下床活動。抗結核藥物術前最少要應用2～3周，術後持續應用6個月。
二、預後
單純性結核階段治愈時，能保留關節大部分或全部的活動功能。晚期全關節結核時，即使治愈也喪失了關節活動功能。