克羅恩病一般治療
CD的治療是一個係統工程，極其複雜。除了後麵將涉及的營養治療、藥物治療、內鏡治療和外科治療外，下述治療內容也有重要價值。
1. 戒煙
戒煙不僅能夠減少CD的發生，而且也能明顯減少CD的複發，促進患者對治療的應答，手術率及住院率，改善預後，而吸煙則明顯惡化CD的進程，並嚴重影響CD患者的生活質量。因此，CD患者必須戒煙。
不僅如此，CD患者也應該遠離其他吸煙者，因為二手煙對CD同樣有顯著的影響。
2. 適度休息
活動期病人應充分休息。即使是在緩解期，適度的休息也是必要的。但是，體力完全能夠耐受的適度的活動是必要的和合理的，尤其是在緩解期。劇烈的活動，尤其是無節製的狂歡則應該避免。
3. 合理飲食
由於CD主要損傷胃腸道，同時，治療CD的某些藥物也會對胃腸道產生不良影響，CD患者通常有食欲減退及消化、吸收不良。因此，給予開胃、清淡、少渣、易消化和均衡的飲食不僅能夠保證CD患者的營養，而且能夠減少對消化道的不良刺激，有利於病情的緩解。
事實上，要素飲食作為主要治療對CD具有誘導緩解和維持緩解作用。
4. 對症處理
由於CD本身所致的腸道炎症以及並發的腸道狹窄和梗阻，CD患者常有腹痛、腹瀉及黏液血便。同時，一些檢查和治療也會誘發和加重病情，如腸鏡檢查及腸道清潔準備會明顯誘發和加重腹痛、腹瀉和血便，甚至誘發或加重腸梗阻。此外，由於CD患者腸道本身的炎症以及對腸道營養治療的不耐受，腹脹及消化和吸收不良在CD患者中也非常常見。
對於有明顯上述不適的患者，除了積極針對CD展開治療外，及時給予對症處理，有效緩解患者症狀不僅能解除患者痛苦，而且能迅速贏得患者對醫師的信賴，增加患者對治療的依從性。
這些對症處理包括以下內容。
對於腹痛、腹脹、呃逆及反酸等上消化道不適，應予PPI製劑（如潘妥洛克、耐心片）治療，可聯合莫沙必利類藥物治療。
對於腹痛、腹瀉、粘液血便及裏急後重等下消化道不適，斯巴敏（奧替溴銨）片得舒特（匹維溴銨）片及諾仕帕等藥物能夠降低腸道對不良刺激的敏感性，減緩腸道蠕動，從而緩解症狀。必要時可酌情使用抗膽堿能藥物或止瀉藥如地芬諾酯或洛呱丁胺，但應慎用，避免出現腸麻痹甚至腸梗阻。
此外，思連康、金雙歧等生態製劑能夠改善腸道微生態，不僅有利於病情緩解，而且也能促進消化和吸收；泌特腸溶片、得美通等消化酶類製劑有助於消化和吸收；雲南白藥對於緩解便血，尤其是滲出性出血有良好的治療效果，同時也有助於改善腹瀉和促進腸道潰瘍愈合。
對於便血，尤其是腸道深大潰瘍所致的活動性大出血，結腸鏡在診斷和治療中均有重要價值。必要時應考慮急診外科手術治療或DSA診斷性治療。
5. 貧血
由於營養不良以及消化道出血，CD患者貧血非常常見，有時還非常嚴重。
對於CD患者的中重度貧血，除了積極治療原發病外以及合理的營養治療外，及時輸血也是重要的治療措施。糾正貧血不僅能夠迅速緩解患者症狀，而且能夠提高CD患者對治療的應答能力，也有利於提高CD患者戰勝疾病的信心，增加患者對治療的依從性。
普遍認為，通過輸血，將患者的Hb恢複到10g/dL左右是合適的。
(二)預後
Crohn病病死率為5%～10%;手術病死率為4%。其死亡原因，多數是由於腹腔內感染、膿腫、腹膜炎、腸瘺等並發症、慢性消耗衰竭以及癌變等引起。
本病有自行緩解的可能，尤其是輕、中型者。據報道安慰劑對照研究，隨診4個月自行緩解率為30%;1年、2年病情穩定者分別為20%和10%。在緩解的病人中，繼續應用安慰劑，其1年和2年後病情仍穩定者分別為70%和50%。因此，在評價藥物療效時，應考慮本病自行緩解的因素。但需強調為較好地控製和穩定病情藥物治療的作用絕不可忽視。
Crohn病經內、外科治療，多數病人雖可獲得病情緩解和穩定並有較好的生活質量和健康狀況，切除病變組(經長期隨診，臨床痊愈和症狀改善者占73.2%)，但均有較高的複發率(總複發率在50%以上)。手術治療者，術後每年複發率8%～10%。但應指出，影響病變複發的因素較多，仍需進一步探討。在複發率的統計上，采用的檢查方法和確診標準，亦有明顯的影響。諸如：①以內鏡檢查為標準，其複發率術後1年和3年分別為70%和85%;②以臨床症狀、X線檢查、內鏡或病理為標準，其術後2、3、4年複發率分別為20%、30%和40%～50%;③以需行再手術為標準，術後5年複發率為25%～30%，術後20年為40%～50%。
本病是一個慢性疾病，病變可呈進行性發展或反複急性發作。對其處理，可能需多次手術。據報道，第1次手術後需行第2次手術者為45%;第2次術後需行第3次手術者為25%。病變位於末段回腸，隨診10年約30%需行多於一次腸管切除術;約5%需行3次以上腸管切除術。多次手術，尤其是多次腸管切除術後，約有1.5%者發生短腸綜合征，處理頗為棘手，是仍需繼續研究和解決的課題。
本病癌變發生率較高，與普通人群比較回腸和大腸癌發生率高出90～100倍;Crohn病人發生會陰、肛管鱗癌，Hodgkin’s disease和Non-Hodgkin’s lymphoma等也較多。行短路和曠置術後，有5.3%發生腸癌在曠置腸袢內。腺癌是最常見的類型，較多見於年輕人。癌變通常都發生在有長期病史者。Crohn病起病距發生癌變平均時間為27年;距短路手術時間為13年。迄今為止，已報道Crohn病小腸癌變約100例。雖病例不多，但其癌變無明顯特異性症狀，發現較晚，預後差，應提高警惕並作必要的檢查，及早診斷，及時處理。
克羅恩病藥物治療
以藥物治療為主的CD內科治療的目的是誘導和維持緩解，減少複發，防治並發症，改善生存質量。CD的內科治療除了藥物外，其他一些治療方法也有重要作用。
1. 常用藥物
（1）氨基水楊酸類製劑
氨基水楊酸類製劑在消化道局部發揮作用，直接作用於胃腸道黏膜，抑製炎症反應，發揮治療效應。
氨基水楊酸類製劑確切的抗炎機製不明，盡管國內外指南均不推薦氨基水楊酸類製劑用於CD的治療，無論是誘導緩解治療還是維持緩解治療，但眾多臨床醫生仍認為氨基水楊酸類製劑對CD有一定的治療作用。目前比較多的臨床醫生認為氨基水楊酸類製劑適用於活動期結腸型CD的治療，但對小腸型CD及主要累及上消化道的CD無效，也不適用於CD的維持治療。
（2）糖皮質激素（GCS）：
臨床上，GCS分為局部作用型（布地奈德）和全身作用型（潑尼鬆、潑尼鬆龍、甲強龍等）。
布地奈德為局部作用型GCS，推薦劑量為3mg／次、3次／d，口服，一般在2-3個月達到臨床緩解後改為3mg／次、2次／d。延長療程可延長療效，但超過6～9個月則再無維持作用。布地奈德適用於病變局限在回腸末段、回盲部或升結腸的輕度CD的誘導緩解，療效優於5-ASA。
全身作用型激素的具體用法為潑尼鬆0.75～1 mg·kg-1·d-1 (其他類型全身作用激素的劑量按相當於上述潑尼鬆劑量折算，即可的鬆 25mg = 氫化可的鬆20mg = 潑尼鬆 5mg = 甲強龍4mg = 地塞米鬆 0.75mg)。完全緩解後開始逐步減量，每周減5mg，減至20mg／d時減量宜慢，其後每周減2.5mg，直至停用。需注意快速減量會導致早期複發。該藥適用於中重度活動性CD的誘導緩解，因長期應用不良反應較大，不能有效維持緩解和預防複發，不適用於CD的維持治療。
GCS的不良反應大體分為三大類：①為誘導緩解而使用超過生理劑量的激素產生的早期不良反應，包括外貌改變（痤瘡、滿月臉、水腫和皮膚紫紋）、睡眠和情緒紊亂、精神異常、消化不良及糖耐量異常。②長期應用（通常>12周，有時更短）的不良反應包括：白內障、骨質疏鬆、股骨頭壞死、肌病及易發生感染。③撤藥反應，包括急性腎上腺功能不全（由於突然停藥）、假風濕綜合征（肌痛、全身不適和關節疼痛等類似CD複發的症狀）、顱內壓增高。布地奈德的全身不良反應顯著少於全身作用激素。
在治療過程中，若激素治療時間超過12周，建議給予骨質保護性治療，如加用鈣劑並補充VD。
在激素使用過程中可能會出現激素抵抗或激素依賴，激素依賴是在保證沒有疾病活動複發的情況下，自開始使用激素起3月內不能將激素用量減少到相當於潑尼鬆龍10mg/d（或布地奈德3mg/d）的劑量，或停用激素後3個月內複發。激素抵抗是指潑尼鬆龍用量達到0.75mg/kg/d，時間超過4周，疾病仍然活動。當存在激素依賴時，應選擇嘌呤類藥物或MTX，同時給予抗TNF藥物。外科手術也是治療手段之一。當存在活動性病變客觀依據且對皮質激素抵抗時，應該使用IFX（聯合或不聯合嘌呤類藥物或MTX），外科手術治療也應在早期考慮和討論範圍內。
（3）嘌呤類藥物：
嘌呤類藥物是一類抗代謝藥物，包括硫唑嘌呤（AZA）與6-巰基嘌呤（6-MP）。歐美推薦的AZA目標劑量範圍是1.5～2.5 mg·kg-1·d-1，中國的經驗認為對於亞洲人種劑量宜偏小，如l mg·kg-1·d-1。不過，AZA存在量效關係，劑量不足則達不到應有的療效，劑量太大不良反應風險增加。而6-MP的推薦目標劑量則為0．75～1．5mg·kg-1·d-1，與AZA的療效相當。在臨床中，一般先使用AZA，當出現不良反應無法耐受時，可換用6-MP，部分患者可耐受並表現出良好的臨床應答。當AZA和6-MP均不能被耐受時，可考慮換用MTX。
嘌呤類藥物起效較慢，通常在用藥3-4個月後才能達到最大療效。因此，臨床上主要用於激素誘導CD緩解後的維持緩解，或IFX誘導緩解後的維持緩解,以及術後的維持緩解。嘌呤類藥物與IFX聯合應用較單用IFX有更好的療效。嘌呤類藥物通常不單獨用於活動期CD的治療。嘌呤類藥物療程一般應不少於1年。
嘌呤類藥物不良反應常見，且可發生嚴重不良反應，以服藥3個月內常見，又尤以1個月內最常見，包括過敏反應、肝炎、胰腺炎、骨髓抑製及淋巴瘤等。值得注意的是，骨髓抑製（常表現為白細胞下降），可遲發，甚至有發生在停用藥物1年及以上者。因此，用藥期間應全程監測、定期隨診。第1個月內每周複查1次血常規，第2～3個月內每2周複查1次血常規，之後每月複查血常規，半年後血常規檢查間隔時間可視情況適當延長，但不能停止；前3個月每月複查肝功能，之後視情況複查，一般每3個月甚至半年複查一次。出現白細胞下降者可減少藥物劑量並適當給予升白藥，若白細胞恢複正常，可逐漸增加劑量至目標劑量；若仍反複出現白細胞下降，可考慮予停藥；出現肝功能異常者，可適當予護肝藥治療。
目前，臨床上常用的嘌呤類藥物的治療方案有兩種：一種是一開始即使用目標劑量，用藥中再根據療效和不良反應進行調整；另一種是逐漸加量，即從低劑量開始，每4周逐步增量，至臨床有效或外周血白細胞下降至臨界值，該方案判斷藥物療效需時較長，但可能減少劑量依賴性不良反應。
（4）甲氨蝶呤
甲氨蝶呤（MTX）是二氫葉酸的類似物，可抑製葉酸依賴性酶如二氫葉酸還原酶（DHFR），而DHFR在嘌呤和嘧啶的合成中具有重要的作用。
MTX可口服或腸外給藥（皮下或肌肉注射），但口服給藥的生物利用度相對較低。在誘導緩解時，國外推薦MTX的劑量為25mg／w，肌肉或皮下注射；至3個月達到臨床緩解後，可減量至15mg／w，肌肉或皮下注射，也可改為口服。療程可持續1年以上。主要用於AZA或6-MP不耐受的CD患者的誘導和維持治療。
MTX的不良反應包括以下幾個方麵：1）胃腸道反應：與葉酸依賴性酶的抑製有關，可表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口腔炎甚至食管炎等，可予口服補充葉酸緩解胃腸道反應。由於嘔吐反應最常見，前4-8周用藥前預防性使用昂丹司瓊等止吐劑，可有效減少嘔吐的發生。2）肝毒性：可發展為肝纖維化和肝硬化，特別是在同時存在肝硬化的其他危險因素時，因此，在第一個月時每周監測肝功能，穩定後每2-3個月監測一次，若丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平升高超過基線水平的兩倍時，則MTX的劑量應減少一半，以避免肝損害。3）骨髓抑製。4）感染：上呼吸道感染較常見，臨床上一般不嚴重，較少由皰疹病毒引起。5）肺炎：由免疫介導，比較罕見，但可致死，不過MTX使用時不需要篩查無症狀的患者，但若患者出現持續的咳嗽或其他症狀，應立即停用MTX，並安排胸片和肺功能檢查，以排除免疫相關性的肺炎。6）致畸性：MTX是孕X類藥物，禁用於妊娠及哺乳期婦女，停藥後數月內應避免妊娠。
（5）生物製劑：
英夫利昔單抗（IFX、類克）
IFX的使用方法為每公斤體重5mg，靜脈滴注，第0、2、6周為誘導緩解；之後每隔8周仍按每公斤體重給予5mgIFX，為維持治療。
在使用IFX前正在接受激素治療時應繼續按原方案進行激素治療，在達到臨床完全緩解後再將激素逐步減量至停藥。
對既往已使用免疫抑製劑無效者無必要繼續合用免疫抑製劑；但對IFX治療前未接受過免疫抑製劑治療者，IFX與AZA合用可提高撤離激素緩解率及黏膜愈合率。
對IFX維持治療達1年，保持臨床無激素緩解、黏膜愈合及CRP正常者，可考慮停用IFX，以免疫抑製劑維持治療。
IFX的不良反應
常見的IFX不良反應如下。
①急性輸液反應：在藥物輸注期間和停藥2h內發生，包括呼吸急促、胸痛、心悸、臉紅、頭痛、蕁麻疹及低血壓等。對有急性輸液反應史者應在給藥前30min先予抗組胺藥和（或）GCS（通常予地塞米鬆 5mg肌注），可有效預防輸注反應。對發生輸液反應者暫停給藥，反應一般可自行消失，消失後可繼續用藥，但速度要減慢。
②遲發型變態反應（血清病樣反應）：多發生在給藥後3-14天，臨床表現為肌肉痛、關節痛、發熱、皮膚發紅、蕁麻疹、瘙癢、麵部水腫和四肢水腫等，多可自行消退，必要時可予短期激素治療（一般口服潑尼鬆 30mg/天，連續3天）。對有遲發型變態反應史的患者，應於IFX使用前30min使用抗過敏藥物，其後予GCS口服。處理後仍反複發生者應停用IFX。
③自身抗體及藥物性紅斑狼瘡。
④感染：機會性感染可涉及全身所有器官，但以呼吸係統和泌尿係統感染最常見。感染微生物包括病毒、細菌及真菌等。應注意定期監測結核分枝杆菌感染的發生，如進行胸片、T-SPOT或Quanti鐵ron-TB檢查，一旦發現結核感染，應立即停用IFX。可以在一開始使用IFX時，即預防性地使用異煙肼（0.3g，qd）抗結核治療半年左右。即使結核篩查陰性，也可明顯減少並發結核感染的發生。合用抗病毒治療的HBsAg陽性者需定期隨訪監測ALT、AST及HBV-DNA。
⑤淋巴瘤和其他惡性腫瘤。
⑥其他：中、重度充血性心力衰竭加重、視神經炎、橫貫性脊髓炎、脫髓鞘樣綜合征、多發性硬化及格林巴利綜合症等。
（6）抗生素
CD的發病機製被認為是遺傳易感性—環境抗原—宿主免疫應答三者的相互作用。由於外來細菌和宿主細菌均可在腸道增殖克隆，且有研究表明腸道細菌的某些方麵可激發免疫應答，導致腸道黏膜炎症，而抗生素可減少腸腔細菌，改變腸腔細菌組成，減少細菌侵入腸道組織以及限製細菌移位，因此被認為具有改變CD病程的潛力。
目前已有研究證實甲硝唑在活動性CD中的療效較SASP輕度增加。單獨使用環丙沙星的療效各個研究的結論不一，但是環丙沙星聯合甲硝唑的療效較佳，在累及遠段小腸或合並與腸皮瘺相關的肛周病變的輕中度成人CD中有效，而且可能延遲回腸切除術後複發。同時，甲硝唑也被FDA批準用於兒童感染的治療和IBD的慢性治療，但是環丙沙星通常不在兒童中使用，這是由於動物實驗中發現其對骨骼發育有不良作用。我國指南提倡環丙沙星和甲硝唑僅用於有合並感染者。
新興的備受關注的抗生素具有以下特點：主要在腸腔發揮作用且全身吸收較少。利福昔明用於治療大腸埃希菌相關的旅行者腹瀉，在小腸有廣譜的抗菌範圍，覆蓋大多數革蘭陰性和革蘭陽性細菌以及厭氧和需氧菌；不良反應較少，包括頭痛、便秘、嘔吐及腹痛，但未被FDA批準用於IBD的治療。硝唑尼特有片劑和混懸液兩種類型，FDA明確指出可用於兒童寄生蟲感染導致的腹瀉（隱孢子蟲、藍氏賈第鞭毛蟲、蠕蟲和絛蟲等），不良反應較少，有腹痛、腹瀉、頭痛、頭暈，有報道稱與安慰劑組相似。
（7）益生菌
現今，益生菌主要有乳酸杆菌、雙歧杆菌及鮑氏酵母菌，品種單一且成分明確，在治療CD中的嚐試相對令人失望。無論益生菌是作為誘導治療、維持緩解還是術後預防用藥，療效均較差。目前主要用於CD患者的輔助治療，用於調節腸道菌群及促進消化。
克羅恩病其他療法
（二） 營養治療
營養不良是一種機體功能和結構發生改變的狀態，最終導致機體營養供需不平衡，同時也是IBD最常見的全身症狀之一，尤其是CD。營養不良在CD患者中不僅常見，而且通常非常嚴重，並嚴重影響治療效果和疾病轉歸。因此，評估CD患者的營養狀況並及時給予合理的營養治療是CD診斷和治療的重要內容之一。
這裏的其他方法是指除了上述常用藥物之外的其他藥物和非手術治療方法，包括沙利度胺、外周血幹細胞或骨髓移植、粒細胞單核細胞吸附法等。
（一）沙利度胺
沙利度胺的作用機製較多，包括以下方麵：①促進TNF-α的mRNA降解；②抑製單核細胞中TNF-α、IL-12的生成及誘導單核細胞凋亡；③減少CAM-1、VCAM-1及VEGF的表達；④抑製朗格罕氏細胞的抗原表達，進而抑製其抗原呈遞，減少T淋巴細胞激活。
沙利度胺的不良反應較多，包括致畸性、外周神經病變、困倦、深靜脈血栓形成、情緒失常、白細胞減少、皮膚紅斑、腹痛、便秘、口幹及脂溢性皮炎等。不良反應中致畸作用危害最大，因此，應慎重選用沙利度胺。孕婦應禁用, 對育齡婦女用藥前應檢查是否懷孕, 使用中要絕對避免懷孕, 對患者要做好有關沙利度胺安全性的宣傳和指導工作。
沙利度胺治療免疫性疾病劑量從25-400mg/d不等，青少年為1.5-2.5mg/kg.d，臨床應用沙利度胺一般的劑量為100-200mg/d，可從小劑量25mg/d起，如無不良反應可逐漸增加劑量到100-200mg/d。
3. 誘導緩解治療：
CD的病程分為活動期和緩解期。活動期CD應予誘導緩解治療，緩解期CD應予維持緩解治療。無論是誘導緩解還是維持緩解治療，都應基於每個CD患者的具體病情，製定兼具規範化和個性化的治療方案。
（一）基於活動度的治療方案
（1）升階梯治療方案
CD傳統的治療方法是升階梯治療，即以誘導和維持緩解為最終目標，依據CD疾病的嚴重程度，有序地使用一係列治療方法。以低效、低毒性的治療策略開始，如氨基水楊酸類、抗生素或布地奈德，如果治療失敗，則逐步按順序升級到高效但毒性強的治療策略，如激素、免疫抑製劑和生物製劑。例如，若一個CD病人開始使用布地奈德或甲強龍，如果出現激素依賴或激素難治，則加用AZA或MTX，若免疫抑製劑治療失敗，則加用IFX來控製症狀（圖11-1）。
在升階梯治療中，若臨床療效差，存在炎症持續或加重的客觀證據，如影像學提示（超聲、MR檢查）或生物標記物（CRP、糞便CP等）升高時，應推薦加速升階梯治療，通常可迅速促進臨床緩解。
（二）加速升階梯治療方案
加速升階梯治療，即在新診斷的CD病人中，一開始即使用GCS聯合免疫抑製劑（AZA、6-MP或MTX）治療，若治療失敗，則升級為免疫抑製劑聯合IFX治療（圖11-1）。
升階梯治療和加速升階梯這兩種治療策略可成功地誘導臨床緩解和維持緩解，避免過度治療，減少使用不必要的藥物和不良反應的發生。而且，嘌呤類藥物（AZA和6-MP）可減少激素的用量，在維持緩解和無激素緩解方麵有一定的療效，且可以誘導黏膜愈合。而MTX在無並發症的IBD病人的長期治療中耐受性較好。
在CD病人中，臨床症狀與黏膜病變之間存在較大的不關聯性，而黏膜愈合與低複發率、低住院率和低手術率直接相關。因此，黏膜愈合目前已成為CD治療中的主要目標，近期甚至提出深度緩解，經驗性地定義為CDAI<150，且黏膜在形態學和組織學上完全愈合。盡管激素聯合AZA可導致黏膜愈合，但愈合率低，且不能改變CD的長期結局。
因此，近年來，更多學者傾向於降階梯治療。
（三）降階梯治療方案
降階梯治療，也稱為聯合免疫抑製治療方案，即在CD病人中，從一開始即使用高效低毒的生物製劑聯合免疫抑製劑治療，大多數情況下為IFX聯合AZA治療（圖11-1）。
（1）優化治療方案
優化治療方案是指對於臨床已確診的活動期CD患者，當患者病情較重時，尤其是消化道可能已出現結構和功能障礙時，如竇道、瘺管等並發症時，立即使用IFX聯合免疫抑製劑治療。這一降階梯治療方案稱也為優化治療方案。優化治療方案能夠迅速緩解患者臨床症狀，促進黏膜愈合。但是，由於CD患者在應用優化治療方案時，其消化道已出現結構和功能障礙，而這種消化道結構和功能障礙是不可逆的。對於這些患者，即使采用優化治療方案，也不可能根本上改變CD患者的結構和功能障礙。因此，必須尋找更積極更有效的治療方案。
（2）早期優化治療方案
早期優化治療方案是指臨床已確診的活動期CD患者，尤其是初發的CD患者，在未出現消化道結構和功能障礙時，立即使用IFX聯合免疫抑製劑治療。
CD的病程是一個慢性、進行性、破壞性的過程。早期以腸道炎症病變為主，出現臨床症狀伴隨生物學、內鏡下、組織學等炎症表現，結構和功能的改變是可恢複的。隨著疾病進展，黏膜炎症反複發作並逐漸加重，導致消化道出現狹窄性、穿透性病變等並發症，腸道結構和功能出現不可逆的改變，最終導致腸道結構損害和功能喪失（圖11-2、11-3）。因此，目前主流的觀點是盡可能實施早期優化治療方案。
（3）早期優化治療方案的時機
早期控製腸道炎症，修複腸道黏膜損傷，可以阻止疾病進展，避免並發症，從而維持腸道正常結構和功能。因此，為了改變CD病程，治療CD的有效藥物必須在未出現並發症的早期使用，這一時期為CD的最佳治療窗口，在這個時期給予優化治療方案即為CD的早期優化治療方案
關於何時為早期，目前國內外尚沒有統一的定義，但通常認為應該包括以下兩點：初診並明確診斷時尤其是沒有出現消化道結構和功能的不可逆損害時；沒有用過免疫調節劑或生物製劑，或者用過，但不是升階梯治療方案。
(4)早期優化治療方案的優點
CD的早期優化治療方案可以快速獲得臨床應答和深度緩解，即無激素臨床緩解，同時伴有生物學緩解和完全黏膜愈合。持續的緩解最終達到阻止和/或減緩疾病進展，改變CD的自然病程，避免腸道結構的損害和致殘，維持腸道正常功能的效果。
早期優化治療方案提倡及時早期治療，不僅臨床緩解率較高，複發率較低，激素平均使用天數短，黏膜完全愈合率高且持續時間長，而且可預防狹窄和穿透性病變（即瘺管或膿腫形成）或腸外並發症，避免反複使用激素的相關並發症，減少住院和手術率，最終可能會改變CD的自然病程。
基於病變部位的治療方案
基於疾病部位及活動度的CD的治療方案屬於傳統的升階梯治療範疇，隻是根據不同病變部位的特點，選擇更合理的治療方案。
（一）回結腸型CD的治療方案
1)輕度活動性CD
首選布地奈德口服（9mg/d）。
5-ASA的作用有限。
不宜使用抗生素。
某些輕症患者可以不予治療。
2)中度活動性CD
首選布地奈德口服（9mg/d）或GCS口服[1mg(Kg·d)]。
可選用嘌呤類藥物聯合GCS治療。
既往激素依賴、激素抵抗或不耐受的CD患者，應考慮IFX治療。
合並感染時應加用抗生素。
3) 重度活動性CD
首選GCS口服或靜脈應用,可聯合免疫抑製劑治療。
IFX聯合免疫抑製劑療效可能更好。
合並感染時應加用抗生素。
應考慮手術治療。
包括營養治療在內的綜合治療有重要意義。
（二）結腸型CD的治療方案
1.輕度活動性結腸CD
SASP或GCS治療。
口服或局部應用5-ASA對左半結腸及直腸CD可能有效，但療效不確定。
2.中、重度活動性CD
首選IFX治療，聯合免疫抑製劑療效更好。
GCS聯合免疫抑製劑治療也有良好的療效，但副作用較多。
藥物治療無效時，應考慮外科手術治療。
（三）廣泛性小腸病變的治療方案
小腸型CD，尤其是存在廣泛性小腸病變（＞2500px）的活動性CD常導致營養不良、小腸細菌過度生長、小腸多處狹窄、多次手術造成短腸綜合征等嚴重而複雜的情況。因此，早期即應予積極治療，盡量避免多次腸切除術。
過去多采用升階梯或加速升階梯治療方案，即口服或靜脈應用GCS，必要時與免疫抑製劑(AZA、6-MP或MTX) 合用，無效或激素依賴考慮生物製劑如IFX。
現在觀點認為對有廣泛性小腸病變的中度活動性CD患者開始即應使用早期優化治療方案。同時，營養治療應作為重要治療手段。輕度患者可考慮試用EEN作為一線治療。
（四）食管和胃十二指腸病變的治療方案
食管、胃及十二指腸CD可單獨存在，亦可與其他部位CD病變同時存在。
食管、胃及十二指腸CD的治療應優先考慮早期優化治療方案，加用PPI對改善症狀有效。
食管、胃及十二指腸CDCD一般預後較差，應盡早考慮早期優化治療方案。
三、基於疾病行為的治療方案
（一）預後不良CD
具有下列情況者預後不良：少年期發病；病變廣泛；初期需要激素治療；合並肛周病變。
預後不良CD應早期使用免疫調節劑或生物治療，尤其是應用早期優化治療方案。
外科手術治療應早期考慮。
（二）早期複發CD
任何早期複發的患者都應該使用免疫調節劑治療，其好處是可減少再次複發的風險。
對於存在中重度活動性的早期複發病例，宜予IFX治療。
可考慮早期優化治療方案。
（三） 激素抵抗CD
對於激素抵抗CD，應予IFX治療，可聯合嘌呤類藥物。
維持緩解治療
活動期CD經過積極的誘導緩解治療後，應答良好的CD將在2-3個月後進入緩解期。一旦CD由活動期進入緩解期，則原來的誘導緩解治療方案應及時調整為維持緩解治療方案。
一、維持緩解治療原則
確認進入緩解期後應立即調整誘導緩解治療為維持緩解治療。
所有進入緩解期的CD患者通常都應該接受維持緩解治療。
維持CD緩解最有效的藥物是嘌呤類藥物。
GCS包括布地奈德不能用於維持治療，尤其是兒童及青少年CD患者。GCS不僅維持緩解無效，而且影響生長發育和骨質形成，不良反應巨大而持久。
5-ASA的維持緩解作用不明確。
MTX可作為對嘌呤類藥物不耐受或無效的另一選擇。
嘌呤類藥物維持緩解治療無效患者可選用沙利度胺，但有25%的患者因可能出現神經病變而不能使用。
維持緩解治療的時間通常為1-2年，超過3年時應謹慎評估繼續維持緩解治療的利弊，尤其是繼發腫瘤的風險。
所有維持緩解治療的患者都應該定期接受隨訪，不僅要評估CD患者對維持緩解治療的應答，而且有利於監測癌變。隨訪的基本內容包括以下三個方麵：症狀和體征；血常規、血生化和炎性指標；消化內鏡(通常結腸鏡足夠)檢查。
二、維持緩解治療方案的選擇
局限性病變首次發病經誘導緩解治療獲得緩解後，可選擇嘌呤類藥物或MTX行維持治療，維持治療藥物劑量同誘導緩解治療劑量。部分活動期病情較輕而且應答良好的CD患者無需行維持治療。
若局限性病變再次複發，應強化維持治療，包括延長維持治療時間，或適當增加藥物劑量。外科手術也是局限性病變複發的治療手段之一。
嘌呤類藥物可用於廣泛性病變患者的維持緩解治療。
激素依賴應選擇早期優化治療方案誘導緩解，進入緩解期後可應選擇嘌呤類或MTX維持緩解。有條件時可予IFX維持緩解治療，每8周一次，劑量同誘導緩解治療。外科手術也是治療手段之一。
CD患者在接受嘌呤類藥物維持緩解治療期間出現複發時，應評估患者對治療的依從性，並優化維持緩解治療方案。可改用MTX或IFX進行維持緩解治療。對已病變局限的患者可考慮外科治療。
經IFX誘導緩解的患者可接受規律的IFX維持緩解治療，每8周一次，劑量同誘導緩解治療。也可以嘌呤類藥物維持緩解治療，甚至AZA聯合IFX維持緩解治療。
十二 內鏡治療
CD為慢性、進行性疾病，最終不可避免地發展到結構和功能障礙。CD的病變累及消化道管壁各層，可導致透壁性損害，而長期的慢性炎症以及局部組織修複可導致腸壁纖維化增生，最終導致腸壁增厚、腸腔狹窄。因此，狹窄是CD患者最常見的並發症之一。
腸道狹窄之後，患者可出現腹痛、飽脹、惡心甚至嘔吐，餐後尤甚。腸道狹窄不僅影響機體營養攝入、消化及吸收，加重腸道菌群失調，而且最終導致腸梗阻。因此，對於CD腸道狹窄必須積極幹預。
絕大多數（85％）的CD患者最終不可避免地出現狹窄及腸梗阻等並發症，需要外科手術。適時而恰當的手術可使大約72％的患者症狀消失，生活質量提高。但外科手術畢竟不是根治性治療措施，約有50％的患者術後複發，需要再次甚至多次手術。由於手術本身的創傷性較大，有較多風險，而且有部分CD患者因為腸道慢性炎症的長期存在，術後傷口愈合差，甚至出現不愈合，形成瘺管，最終這類病人需在腹壁人工造瘺，大大影響了患者的生活質量。因此，需要尋求更積極有效的技術及方法來治療CD相關的並發症。
除了狹窄，CD還可能出現穿孔、出血、息肉、癌變等並發症。
隨著消化內鏡技術的進步，消化內鏡不僅在CD的診斷中有重要價值，對CD的治療同樣有重要作用。消化內鏡能對CD並發的狹窄、出血、息肉和異型增生進行有效的治療，這些技術包括擴張術、高頻電凝和高頻電切除術、黏膜下完整切除術。
十三 外科治療
CD的治療以藥物治療為主，但是，絕大多數CD患者隨著疾病的不斷進展，最終會出現消化道結構和功能破壞，即外科並發症，不得不接受手術治療。所以，手術是CD治療的重要內容之一。手術切除無法根治CD，絕大多數患者隨著手術後時間的延長，無論是否使用藥物或選擇哪種藥物維持緩解，都無法杜絕複發，因此，手術的目的主要是緩解臨床症狀，包括控製感染、解除梗阻、消除腸瘺、緩解消化道症狀，從而改善營養狀況，提高患者生活質量。CD的特點是節段性跳躍病變，沒有必要把術中見到的所有病灶一並切除，否則極易迅速發展為短腸綜合征。手術目的隻是解決造成臨床症狀的病灶。比如對於尚無臨床症狀的腸道狹窄，隻要能夠確保術後短期不致於再手術，可以不予處理，待術後通過藥物控製其發展，如果病灶部位在內鏡可及的範圍內，也可以在出現梗阻症狀時通過內鏡擴張緩解症狀，多發狹窄也可以術中進行狹窄成形手術。
CD手術不是一勞永逸，許多患者隨著病程的延長需要反複手術，手術方案必須考慮到CD複發的再處理。太複雜的多髒器切除和重建手術一旦遭遇術後複發，再手術將麵臨巨大困難。因此，CD手術越簡單越好，隻要能夠達到解除臨床症狀的目的即可，尤其是在患者全身狀況不允許，合並手術風險因素時，追求手術完美往往導致手術並發症。CD的外科治療充滿手術風險，對於合並手術風險因素的患者，手術前應盡可能進行充分的術前準備，力爭在消除風險因素的前提下進行手術，以爭取最高的手術成功率和最低的並發症可能性。必須進行急診手術時，應遵循損傷控製外科的原則，以最小的風險換取最大的收益。
