原發性痛風缺乏病因治療,不能根治。治療痛風目的:①迅速控製急性發作;②預防複發;③糾正高尿酸血症,預防尿酸鹽沉積造成的關節破壞及腎髒損害;④手術剔除痛風石,對毀損關節進行矯形手術,提高生活質量。
一般治療:進低嘌呤低能量飲食,保持合理體重,戒酒,多飲水,每日飲水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受涼受潮、過度疲勞和精神緊張,穿舒適鞋,防止關節損傷,慎用影響尿酸排泄的藥物如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。防治伴發病如高血壓、糖尿病和冠心病等。
急性痛風性關節炎:臥床休息,抬高患肢,冷敷,疼痛緩解72小時後方可恢複活動。盡早治療,防止遷延不愈。應及早、足量使用以下藥物,見效後逐漸減停。急性發作期不開始降尿酸治療,已服用降尿酸藥物者發作時不需停用,以免引起血尿酸波動,延長發作時間或引起轉移性發作。
(1)非甾類抗炎藥(NSAIDs):非甾類抗炎藥均可有效緩解急性痛風症狀,為一線用藥。非選擇性非甾類抗炎藥如吲哚美辛等常見不良反應為胃腸道症狀,必要時可加用胃保護劑,活動性消化性潰瘍禁用,伴腎功能不全者慎用。選擇性環氧化酶(COX)-2抑製劑如塞來昔布胃腸道反應較少,但應注意其心血管係統的不良反應。
(2)秋水仙堿:是治療急性發作的傳統藥物,一般首次劑量1 mg,1小時後予0.5 mg,12小時後根據需要可給予0.5mg,每日三次。秋水仙堿不良反應較多,主要是胃腸道反應,也可引起骨髓抑製、肝損害、過敏和神經毒性等。不良反應與劑量相關,腎功能不全者應減量使用。低劑量(如0.5 mg,每日2次)對部分患者有效,不良反應明顯減少,但起效較慢,因此在開始用藥第1天,可合用非甾類抗炎藥。
(3)糖皮質激素:治療急性痛風有明顯療效,通常用於不能耐受非甾類抗炎藥和秋水仙堿或腎功能不全者。單關節或少關節的急性發作,可行關節腔抽液和注射長效糖皮質激素,以減少藥物全身反應,但應除外合並感染。對於多關節或嚴重急性發作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素,如口服潑尼鬆20~30 mg/d。為避免停藥後症狀“反跳”,停藥時可加用小劑量秋水仙堿或非甾類抗炎藥。
間歇期和慢性期:目的是長期有效控製血尿酸水平,防止痛風發作或溶解痛風石。使用降尿酸藥指征包括急性痛風複發、多關節受累、痛風石、慢性痛風石性關節炎或受累關節出現影像學改變、並發尿酸性腎石病等。治療目標是使血尿酸3.75mmol,應選擇抑製尿酸合成藥。
(1)抑製尿酸生成藥:為黃嘌呤氧化酶抑製劑。廣泛用於原發性及繼發性高尿酸血症,尤其是尿酸產生過多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。目前我國這類藥僅有別嘌醇(allopurinol)一種。初始劑量100 mg/d,以後每2~4周增加100 mg,直至100~200 mg,每日3次(每日劑量在300 mg以內,也可每日1次服用)。每2周檢測血尿酸和24小時尿尿酸水平,如仍高可加量,但最大劑量不超過600mg/d。本品不良反應包括胃腸道症狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高和骨髓抑製等,應予監測。大約5%患者不能耐受。偶有嚴重的超敏反應綜合征,表現為高熱、嗜酸細胞增高,毒性上皮壞死及剝脫性皮炎、進行性肝腎功能衰竭,甚至死亡。腎功能不全可增加不良反應風險。應根據腎小球濾過率減量使用。部分患者在長期用藥後產生耐藥性,使療效降低。
(2)促尿酸排泄藥:主要通過抑製腎小管對尿酸的重吸收,降低血尿酸。主要用於腎功能正常,尿酸排泄減少型。對於24小時尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性結石者、或慢性尿酸鹽腎病的患者、急性尿酸性腎病患者,不宜使用。在用藥期間,特別是開始用藥數周內應堿化尿液並保持尿量。①丙磺舒(probenecid):初始劑量0.25 g,每日2次,漸增至0.5 g,每日3次,每日最大劑量2 g;②苯磺唑酮(sulfinpyrazone):初始劑量50 mg,每日2次,漸增至100 mg,每日3次.每日最大劑量600 mg/d;③苯溴馬隆(benzbromarone):初始劑量25 mg/d,漸增至50~100 mg,每日1次,根據尿酸水平調節至維持劑量,並長期用藥。本品可用於輕、中度腎功能不全,但血肌酐
(3)新型降尿酸藥:國外一些新型降尿酸藥物已用於臨床或正在進行後期的臨床觀察。1)奧昔嘌醇(oxypurin01):本品是別嘌醇氧化的活性代謝產物,其藥物作用和療效與別嘌醇相似,但不良反應相對較少。適用於部分對別嘌醇過敏的患者,然而二者之間仍存在30%左右的交叉過敏反應。2)非布索坦(febuxostat):一種選擇性黃嘌呤氧化酶抑製劑,屬於抑製尿酸生成藥,療效優於別嘌醇。適用於別嘌醇過敏者。此外由於本品同時在肝髒代謝和腎髒清除,不完全依賴腎髒排泄,因此可用於輕中度腎功能不全者。不良反應主要有肝功能異常,其他有腹瀉、頭痛、肌肉骨骼係統症狀等,大多為一過性輕中度反應。3)尿酸酶(uricase):人類缺少尿酸酶,無法將尿酸進一步氧化為更易溶解的尿囊素等排出體外。生物合成的尿酸氧化酶主要有:①重組黃曲黴菌尿酸氧化酶(rasburicase);②聚乙二醇化重組尿酸氧化酶(PEG-uricase )。二者均有快速、強力降低血尿酸療效,主要用於重度高尿酸血症、難治性痛風,特別是腫瘤溶解綜合征患者。
(4)堿性藥物:尿中的尿酸存在遊離尿酸和尿酸鹽2種形式,作為弱有機酸,尿酸在堿性環境中可轉化為溶解度更高的尿酸鹽,利於腎髒排泄,減少尿酸沉積造成的腎髒損害。痛風患者的尿pH值往往低於健康人,故在降尿酸治療的同時應堿化尿液,特別是在開始服用促尿酸排泄藥期間,應定期監測尿pH值,使之保持在6.5左右。同時保持尿量,是預防和治療痛風相關腎髒病變的必要措施。①碳酸氫鈉片:口服每次0.5~2.0 g,每日3次。由於本品在胃中產生二氧化碳,增加胃內壓,常見噯氣和腹脹等不良反應,也可加重胃潰瘍,長期大量服用可引起堿血症及電解質紊亂、充血性心力衰竭和水腫,腎功能不全者慎用。②枸櫞酸鉀鈉合劑:Shohl溶液(枸櫞酸鉀140 g,枸櫞酸鈉98 g,加蒸餾水至1000 m1),每次10~30 ml,每日3次。使用時應監測血鉀濃度,避免發生高鉀血症。此外也可選用枸櫞酸鉀鈉顆粒劑、片劑等。
腎髒病變的治療:痛風相關的腎髒病變均是降尿酸藥物治療的指征,應選用別嘌醇,同時均應堿化尿液並保持尿量。慢性尿酸鹽腎病如需利尿時,避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類利尿劑及呋塞米等,其他處理同慢性腎炎。對於尿酸性尿路結石,經過合理的降尿酸治療,大部分可溶解或自行排出,體積大且固定者可行體外衝擊碎石、內鏡取石或開放手術取石。對於急性尿酸性腎病急危重症,迅速有效地降低急驟升高的血尿酸,除別嘌醇外,也可使用尿酸酶,其他處理同急性腎功能衰竭。