一、發病原因
發病原因主要為水土因素，認為克山病地區的自然環境中，某些物質的缺乏或中毒是致病病因。我國克山病區從東北到西南的寬帶狀分布，處於我國的過度帶上。過渡帶地區的地質、地貌、土壤、水文和氣候條件有其特點。克山病的分布與地球化學環境特征有密切關係。根據部分病區的調查，認為病區可能缺乏某些微量元素。有些病區的水質、土壤、糧食的化學分析和患者體內微量元素硒的分析較非病區低；用病區水及糧食飼養動物可造成類似克山病的心肌病變；健康人進入病區3個月後可發病，離開病區症狀可減輕或消失；改善病區人民的膳食以及應用硒鹽預防本病有一定效果。因而考慮本病與某些對心肌代謝十分重要的元素(如硒、鉬等)或特殊營養物質缺乏，或某些能導致心肌缺血、缺氧的物質過多(如亞硝酸鹽或鋇中毒等)或比例失調有關。最近哈爾濱醫科大學克山病研究所認為克山病患兒體內錳含量顯著的高於正常兒童。高錳含量與硒含量在動物中證明有負相關，其重要性尚待研究。克山病發病有季節性及年度波動特點，年齡特點、病理改變與病毒性心肌炎有相似之處。但至今尚未找到確切的生物病因。曾有報道楚雄地區克山病屍檢心肌的蠟塊標本檢測腸道病毒RNA，陽性率高達85.7％，因此，感染、過勞、過熱或過冷、暴食、精神刺激均可誘發本病。
二、發病機製
克山病的病因尚不十分明確。目前認為克山病與水土、膳食、生物病因、免疫損傷和細胞膜氧化損傷有關。
1、水土膳食學說
大量資料證實，克山病的發病與生物地球化學因素有關，其中硒缺乏可能是克山病的基本致病因素，但不是惟一因素；飲食中營養物質缺乏是克山病較為重要的致病因素之一；一氧化碳中毒等其他因素也可作為該病的誘發條件。
（1）硒缺乏：高發區水土中硒缺乏及硒與鉬、鎂、錳等微量元素間的平衡失調與克山病的發病有關，其主要依據有：高發區為低硒地帶，國外低硒者也有類似病例報告；高發區水土和農作物主食中含硒量明顯低於非發病區；高發區居民普查發現尿硒、發硒和血硒均低於非發病區；補硒後發病率明顯下降，可預防急性型和亞急性型的發生；高硒區人群無克山病發病。但亦發現某些低硒地區無克山病發生；新發病者的硒水平與未發病者無明顯差異；高發病季節，病區人群硒水平無相應降低；即使在低硒地區，每年的發病率亦不相同；不同硒水平的患者其心肌超微結構病變無明顯差異，但均有線粒體固有病變。上述事實表明低硒不是克山病的始動因素。
（2）飲食中營養物質缺乏：補硒不能預防潛在型克山病的發生，且高發區農作物中除硒缺乏外，尚有其他化學元素含量異常；高發區低硒者中營養充足的不發病。上述事實表明除缺硒外，營養物質中某些氨基酸和維生素的缺乏可能參與了克山病的發病。高發區人群中維生素E含量較低，抗氧化能力下降，可能與克山病發病有關。大規模普查發現，高發區人群發病與否的關鍵是飲食結構和飲食習慣，偏食和不合理飲食者發病率高。同時動物實驗表明，用高發區的飼料喂養大白鼠，其心肌實質病變檢出率高。
（3）一氧化碳中毒：北方地區冬季燒炕取暖，易致一氧化碳中毒，可引起心肌缺氧，加重心肌損傷，可能也與克山病發病有關。
2、生物病因學說
克山病屬於自然疫源性疾病，有流行趨勢，與病毒感染的特點相符，但缺乏依據。從克山病患者大便、血液和屍解標本中分離病毒的報告結果很不一致，且即使病毒分離成功，其陽性率也不高(16.3％)。1997年，楊英珍等采用PCR技術檢測克山病心內膜活檢或屍解心肌標本中的腸道病毒RNA，其陽性率為82.2％，認為克山病與某些嗜心肌病毒感染有關。目前大多數學者認為，病毒感染在克山病發病中起複合致病因素的作用。
3、免疫損傷學說
研究發現，克山病心肌活檢及屍解標本中有IgG沉積，克山病血清中可檢測出抗心肌抗體，抗核抗體，且免疫複合物滴度明顯增高，提示免疫損傷可能與克山病的發病有關，但免疫損傷是致病因子還是克山病的後果尚不明確。
4、膜氧化損傷學說
硒缺乏及營養物質缺乏使酶類生成異常或不足，其中包括超氧化物歧化酶等氧自由基清除劑，機體內氧自由基生成增多導致膜氧化損傷，使膜抗氧化能力下降，引起心肌線粒體病。
5、病理
心髒皆有不同程度擴大，以左室擴大為主，心肌重量多增加。心腔常極度擴張，室壁變薄，以心尖處最明顯。於左、右心耳和左室乳頭肌基底部可見附壁血栓(25％)。病變主要在心內膜下心肌層，而心內膜和心外膜變化不明顯。心肌層呈灰白色或灰黃色病變，乳頭肌或肉柱呈虎斑樣花紋。以乳頭肌、左室和室間隔病變較為嚴重。冠狀動脈多正常。組織學可見彌漫性心肌變性及局灶壞死。心肌壞死有凝固性壞死和溶解性壞死兩種類型，前者在心肌纖維變性基礎上發展成為崩解壞死，心肌細胞和肌漿由於心肌過度收縮，在電鏡下可見肌絲變性凝固，形成不均勻團塊，胞核破壞或消失；後者在電鏡下可見線粒體水腫、壞死，繼而肌絲溶解和消失。兩種心肌壞死可混合存在。急性型常以凝固性壞死為主，而亞急性型則以溶解性壞死為主。心肌壞死後直接轉變成瘢痕，無慢性炎症過程。除心肌壞死外，橫紋肌也可累及，肝、腎常有脂肪性營養不良，中樞神經係統和頸交感神經節存在神經細胞營養不良病變。
6、病理生理
主要病理生理改變為心肌收縮功能降低，嚴重者可有心源性休克和致命性心律失常，栓塞症狀亦不少見。
常並發心衰、阿-斯綜合征、心源性休克、心律失常、自主神經功能紊亂、胸腹腔積液、肺梗死、腦梗死等。腦梗死又稱缺血性卒中，中醫稱之為卒中或中風。本病係由各種原因所致的局部腦組織區域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。
1、急型
多見於7歲以上的兒童，因心肌廣泛變性，壞死，心排血量急驟減低，主要表現為急性心源性休克，按病情分為輕症，重症，常在某種誘因下突然發作，重症於發病前數小時至數天病人往往有頭暈，頭痛，胸悶，“心難受”，全身無力，進而出現惡心，嘔吐，腹痛，煩渴，出冷汗，四肢發涼，煩躁不安，顏麵灰暗等休克表現，此後出現幹咳，心悸，氣短等急性左心衰竭的症狀，有的患者以陣發性腹痛開始發病，也有的患者突然以阿-斯綜合征反複發作開始發病，有的腓腸肌痛甚明顯，在早期可見體溫降低(35℃左右)，僅少數患者有超過37℃的微熱，體檢可見脈搏過快或過緩，細弱不整或觸不清，血壓下降，脈壓縮小，或完全測不出，心界擴大，心音鈍，心音減弱，尤以第1心音明顯，多有Ⅱ級以內吹風樣收縮期雜音，心律失常，心律多變和易變是其特點，可聽到奔馬律，肝髒增大，如發生急性左心衰竭，則有呼吸困難，發紺，肺部囉音等，此外，神經係統檢查可有膝腱反射亢進，遲鈍或消失，腹壁反射消失，可出現巴氏征及兩側瞳孔對光反射遲鈍等自主神經紊亂表現，白細胞總數及中性粒細胞較高，血沉快，心電圖有心肌損傷的表現，如不適當治療可能很快死亡，急型輕症的臨床表現與重症比較隻是程度較輕，變化較少，心源性休克不明顯，收縮期血壓在12.0kPa(90mmHg)以上。
2、亞急型
是小兒克山病主要的型別，多見於2～6歲的小兒，發病比急型稍慢，臨床表現為較急的充血性心力衰竭，還可伴有不同程度的心源性休克，早期似上感，有精神萎靡，疲乏無力，不愛玩，煩躁，易哭鬧，食欲不振，以後咳嗽，氣短加劇，呼吸困難，常伴有腹痛，惡心，嘔吐，四肢涼，顏麵灰暗，口周蒼白，雙頰紅紫，眼瞼水腫，尿少等心功能衰竭加重的表現，體檢可見發紺，頸靜脈怒張，心界擴大，心律不齊，心率增快呈奔馬律，肝髒腫大，血壓降低，脈壓縮小，兩肺常有囉音，嚴重者可有胸腔，腹腔積液，下肢水腫。
3、慢型
此型無季節性，但冬春較多見，起病隱緩，既往多有急性發病史，主要表現為慢性心力衰竭，患兒呈慢性病容，生長發育落後，麵色蒼白或稍發紺，精神萎靡，疲乏無力，常有頭暈，頭痛，咳嗽，咳痰，呼吸困難，腹部膨脹，水腫及尿少等，晚期常出現四肢厥冷和口唇發紺，體檢可見心界擴大，心率快，節律不齊，第1心音減弱以及體循環淤血，肝大，水腫等現象，病程中可因感冒，過勞，精神刺激等因素致使心力衰竭進展，當又出現急型臨床變化時，稱為慢型急性發作，上述三型患者有時因心腔中附壁血栓脫落而引起肺梗死，發生胸痛，咯血，或引起腦梗死，發生抽搐及偏癱。
4、潛在型
此型常年存在，一部分由其他各型患者轉變而來，一部分是在不知不覺中得病，自覺症狀多不明顯或很輕微，心髒功能代償良好，但體檢可發現有心音減弱，心律失常，心髒擴大，低血壓等，有的學者認為克山病患者在心髒第6聽診區(肺動脈瓣區與二尖瓣聽診區連線中點附近)可聽到Ⅱ級左右局限性收縮期雜音，對診斷有一定價值，以上4型臨床表現在一定條件下可以互相轉變，急型，亞急型可轉為慢型，而慢型又可出現急型或亞急型的發作，克山病小兒約30％並存消化道，呼吸道感染及腸蛔蟲症。
應開展群防群治，搞好環境衛生，改良水質及農作物，改善膳食和居住條件預防發病的誘因，包括防治腸道及呼吸道感染，避免過熱、過冷或過度勞累，以及防止暴食及精神刺激等近年來有的病區曾試用口服亞硒酸鈉防治本病，可減少本病的急性發作和降低病死率用法為1～5歲每次0.5mg、6～9歲1mg、10歲以上2mg，每周1次，每年發病季節前開始服用，連續服用3～6個月一般無不良反應硒中毒的反應有穀丙轉氨酶升高、造血及凝血障礙、脫發、脫甲等亞硒酸鈉對本病的預防作用未明，似與硒為穀胱甘肽氧化酶和輔酶Q10的重要組成部分可使心肌對缺氧的耐受性提高有關有的病區采用鉬酸銨、硒鹽、鋅鹽施肥，可獲預防本病和農作物增產雙重效果，值得探索
一、心電圖
克山病的心電圖改變複雜且多變，主要包括心肌損害，傳導阻滯和異位心律三大類。
1、心肌損害
主要為ST-T改變，Q-T間期延長和低電壓等，急性型和亞急性型V3，V4導聯ST段水平型壓低可達0.3～0.4mV，嚴重者ST段可呈單相曲線或出現病理性Q波，潛在型患兒若ST-T改變，Q-T間期延長和低電壓三者並存，提示病情不穩定，有新鮮病變進展。
2、傳導阻滯
是克山病最突出的心電圖表現，包括房室傳導阻滯和束支傳導阻滯，右束支傳導阻滯最常見，潛在型者30％～38％可發現右束支傳導阻滯，急性型右束支傳導阻滯可為一過性，隨病情改善可消失；而其他型者右束支阻滯多為永久性，左束支傳導阻滯少見，一旦出現多為雙束支傳導阻滯。
3、異位搏動
室性期前收縮最多見，多為頻發，二聯律，三聯律或多源性，常見於急性型早期及其他各型，可隨病情好轉和心衰改善而消失，急性型可發生陣發性室速或室上速，少數可因心室纖顫而死亡，房顫者少見，。
二、胸部X線
可見不同程度的心髒擴大，以左室為主，左房也有不同程度的增大，心髒搏動減弱，有時可見局限性搏動減弱，兩肺可有不同程度的肺淤血或肺水腫，急性型患兒心髒鏈中度增大，但心髒搏動弱；肺野可見間質水腫或合並肺泡性水腫，亞急性型患兒心髒呈普大型，左室輕，中度增大，右室正常或輕度增大，心髒搏動明顯減弱，少數局限性搏動減弱或消失；肺野可見肺淤血或間質水腫，慢性型患兒心髒增大呈球形，心髒搏動減弱或不規則，少數可見搏動消失或反常，主動脈結縮小，肺動脈段輕度膨出，可見上腔靜脈擴張；肺野可見間質水腫和淤血，潛在型患兒心影輕度擴大，以橫徑增大為主，上腔靜脈不擴張；肺野無淤血。
三、超聲心動圖
主要表現為心房，心室腔擴大和室壁運動減弱，慢性型左室內徑增大明顯，左室後壁及室間隔活動減弱，室壁常不增厚，潛在型和少數慢性型可有室間隔肥厚，室間隔與左室後壁厚度之比大於1.3∶1，但隨心衰進展可致左室內徑進行性增大，而室壁和室間隔厚度逐漸變薄，克山病的特征性改變為近心尖部室壁變薄更加明顯，搏動減弱，二尖瓣前葉活動幅度減小，但左室上部變化不明顯；心功能測定顯示左心室射血分數下降。
四、心機械圖檢查
射血前間期(PEP)延長，左室射血時間(LVET)縮短，PEP/LVET增大，心搏出量和心髒指數在慢性型和潛在型均顯著降低，PEP/LVET≥0.42，A波率≥15％，提示心功能不全。
五、心導管
潛在型患者血流動力學基本正常，慢性型右室，肺動脈及肺動脈楔嵌壓輕，中度升高，心髒指數下降，急性型患者不宜行心導管檢查。
六、心肌活檢
均有不同程度的改變，主要表現為心肌線粒體數目增多，變性和形態怪異，致密電子包涵物和髓樣小體形成；其次為肌原纖維丟失，肌漿網擴張，細胞漿膜改變等。
在克山病病區，人們的膳食基本上是以本地生產的一二種植物性食品為主，因此很少有蔬菜或是肉食，在克山病流行期間，要想吃上動物性食品是很難的。以兒童為例，小兒自從斷奶後基本上每天隻吃稻米，很少能吃上蔬菜和豆類或是其他的雜糧，這就造成營養素的缺乏，影響小兒的胃口，易產生厭食；另一方麵，由於兒童的偏食，營養素攝人更加不合理，從硒元素角度來說，人體的抵抗力下降，心肌細胞失去了強有力的保護，因此相對容易患上疾病。
一、治療
治療的主要目的為搶救心源性休克，控製充血性心力衰竭，減輕心髒負擔及糾正心律失常。應針對不同型病兒采用相應措施。首先對本病患者應重視休息，以便減輕心髒負擔。常用的鎮靜藥為氯丙嗪、異丙嗪、水合氯醛、苯巴比妥(魯米那)等，必要時可進行亞冬眠療法，同時注意保暖、吸氧。
1、急性型的治療
對嚴重患兒主要是搶救心源性休克。
（1）維生素C：維生素C是一種心肌代謝賦活劑，可激活三磷腺苷酶，供給心肌能量，增加心肌對葡萄糖的利用。通過迅速改善心肌和血管代謝，可使心肌收縮力加強，心髒輸出量增加，從而糾正休克狀態。可立即給予大量維生素C，100～200mg/(kg？d)，靜脈注射，也可與10％葡萄糖溶液混合應用。惡心、嘔吐、“心難受”等症狀往往於注射1h內好轉。按病情輕重，可在2～3h或5～6h後重複注射1次，首日量可達15～20g。隨著病情好轉可延長注射間隔時間，第2天可上、下午各1次，自第3天起可1次/d，連續7天左右。口服或緩慢靜脈點滴大量維生素C效果不好。大量維生素C的靜脈注射一般無副作用，對克山病引起的心源性休克、重度房室傳導阻滯及陣發性心動過速均有療效，故不必過早使用升壓藥及抗心律失常藥。
（2）腎上腺皮質激素等：經大劑量維生素C治療後，如休克仍未控製，可采用腎上腺皮質激素、兒茶酚胺類藥及血管擴張藥。靜脈輸液宜謹慎，可用5％～10％葡萄糖溶液或維持液緩慢地輸入，總量不宜超過30～50ml/(kg/d)。
（3）其他：心律失常的治療參見心律失常。對第Ⅲ度房室傳導阻滯頻發阿-斯綜合征者應緊急處理，采用異丙腎上腺素靜滴或安裝人工心髒起搏器。
2、亞急型的治療
亞急型患者在應用上述搶救急性心源性休克措施的同時，還要著重治療急性心力衰竭，毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)、毛花苷C(西地蘭)、地高辛等強心藥均可選用。還可加用利尿藥，以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)和氨苯蝶啶並用效果較好。因此型病兒心肌損傷較重，功能修複需時較長，應根據具體情況用上述強心藥維持治療1～3個月或更久，以減少複發。
3、慢型的治療
主要針對心力衰竭，采用地高辛治療，持續時間有時需要1～2年以上。當鞏固治療一定時間以後，可在醫生指導下謹慎地采用負荷與改變體位相結合的鍛煉方法。如在運動後5min內呼吸、脈搏和血壓能恢複正常，表示心功能代償良好，即可逐步維生素E治療慢型克山病可改善心功能並減低病死率。曾報道用靜滴前列腺素E1治療亞急型及慢型克山病心力衰竭29例，不僅能改善心功能，且能使血清循環免疫複合物轉為陰性。
4、潛在型的治療
潛在型患者在病區大量存在，常在一些誘因的作用下引起急性、亞急性發作或發展為慢型。應加強普查工作，嚴防誘因。對此類患兒可改善營養及口服維生素C。有繼發感染時應選用適當抗菌藥物。並發腦、腎栓塞時可用血管擴張藥，必要時用抗凝藥物。急型、亞急型患兒還可應用二磷酸果糖，能量合劑或泛癸利酮(輔酶Q10)以改善心肌代謝。
二、預後
急性型病死率高，為30％～85％。大劑量維生素C和亞硒酸鈉的引入可使急性型的發病率和病死率大大降低，病死率降至6％～18.9％。如能早期、及時、合理的治療和搶救，臨床治愈率可達85％以上。急性型20％可轉為慢性型，20％可轉為潛在型，症狀可完全消除；如不及時積極治療，病人可在發病後24h內死亡，約50％在2天內死亡，死因多為心源性休克或猝死。亞急性型和慢性型可猝死，部分轉為潛在型。潛在型可保持一定的勞動力，但可出現急性發作或轉成慢性型，合並嚴重心律失常者預後不佳。