絕大多數的肺栓塞患者都存在一定的疾病易發因素,僅僅隻有6%的患者找不到肺栓塞的誘因,其誘導因素主要包括:
1.年齡與性別
屍檢資料顯示,肺栓塞的發病率隨年齡的增加而上升,兒童患病率約為3%,60歲以上者可達20%。肺栓塞以50~60歲年齡段最多見,90%致死性肺栓塞發生在50歲以上。性別與肺栓塞的發生在兒童及青春期無明顯差別,20~39歲年齡組女性深靜脈血栓病的發病比同齡男性高10倍。
2.血栓性靜脈炎、靜脈曲張
估計在美國每年約有2百萬人患深靜脈血栓形成,其中發生肺栓塞者約10%。72%的急性脊柱損傷和34%的急性心肌梗死患者可發生深靜脈血栓形成,後者在70歲以上患者中71%患深靜脈血栓形成。急性心肌梗死後下肢深靜脈病的增多與高凝狀態、休克、心力衰竭及臥床(超過5天)等有關。
3.心肺疾病
慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危險因素,25%~50%肺栓塞患者同時有心肺疾病,並發於心血管疾病者占12%,特別是心房顫動伴心力衰竭患者尤易發生。
4.創傷、手術
肺栓塞並發於外科或外傷者約占43%,其中創傷患者約15%並發肺栓塞,屍檢發現脛骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者發現肺栓塞。大麵積燒傷和軟組織創傷也可並發肺栓塞,後者推測可能為受傷組織釋放的某些物質損傷了肺血管內皮,引起多發性肺微血栓形成。冠狀動脈旁路手術合並肺栓塞的危險性為4%,合並小腿深靜脈血栓形成為20%。
5.腫瘤
癌症能增加肺栓塞發生的危險,根據屍檢資料,胰腺癌患者35%、肺癌20%、泌尿道癌19%、結腸癌19%、胃癌16%、乳腺癌15%合並肺栓塞,其他腫瘤未見增多。惡性腫瘤患者易並發肺栓塞的原因可能與凝血機製異常有關。
6.製動
下肢骨折、偏癱、手術後、重症心肺疾病及健康人不適當的長期臥床或長途乘車(或飛機),肢體活動減少,喪失肌肉的按摩動作,降低靜脈血流的驅動力,血流軸向運動減慢,血液停滯。深靜脈血栓形成的發生率與臥床時間相關,內科監護病房臥床的患者超聲多普勒檢查發現靜脈血栓形成發生率為33%,而靜脈血栓形成又會並發肺栓塞。
7.妊娠和避孕藥
孕婦肺栓塞病的發生率比同齡未孕婦女多7倍,易發生於妊娠的頭3個月和圍產期,確切機製不清。服避孕藥的婦女肺栓塞形成的發生率比不服藥者高4~7倍,估計每年發生率為8/10萬。
8.其他
如肥胖,超過標準體重20%者肺栓塞的發生率增加。脫水,某些血液病 (鐮狀細胞病、紅細胞增多症)、代謝性疾病(糖尿病等)及靜脈內插管等也易發生肺栓塞。
由於肺栓塞發病原因和發病機製的特殊性,該病會引起一係列的嚴重並發症。因此,患者在接受治療的同時,應當對於肺栓塞的並發症有所了解,同時通過準確的化驗檢查和具有針對性的用藥治療,再結合健康有效的飲食保健方法,這樣一來才能更有效的治愈病症。
肺栓塞在嚴重時可造成急性肺動脈高壓和右心衰竭,繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降,循環衰竭的症狀。由此惡性循環下去,患者的心室的供血功能就會一步步的喪失,惡化到一定程度時,會危及患者的生命安全。同時,肺栓塞還可合並咯血、肺梗死、大塊肺栓塞等病症,從而導致心肌缺血和心源性休克。若出現這兩種症狀,那麼患者的生命就會岌岌可危。由此看來,肺栓塞的並發症所造成的後果十分的嚴重。因此,無論是患者自身還是患者的家屬,都應當對肺栓塞這種疾病引起極大地重視,一經發現有類似於該病的症狀,就要及時的去醫院進行化驗檢查,並且配合醫生積極地治療,否則,後果不堪設想。
肺栓塞的臨床表現多種多樣,實際是一種較廣的臨床病。所表現出來的症狀主要取決於血管堵塞的多少,發生速度和心肺的基礎狀態。輕者2~3個肺段,可無任何症狀,重者15~16個肺段,可發生休克或猝死。但基本有四個臨床症候群:
①急性肺心病:突然呼吸困難,瀕死感、發紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷,見於突然栓塞二個肺葉以上的患者;
②肺梗死:突然呼吸困難,胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液;
③不能解釋的呼吸困難:栓塞麵積相對較小,是提示無效腔增加的唯一症狀;
④慢性反複性肺血栓栓塞:起病緩慢,發現較晚,主要表現為重症肺動脈高壓和右心功能不全,是臨床進行性的一個類型。
另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞,前者多係與肺栓塞同時存在的腦卒中,由肺動脈高壓卵圓孔開放,靜脈栓子達到體循環係統引起;後者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關的空氣栓塞。
80%以上的肺栓塞患者可沒有任何症狀,所以易被臨床忽略有症狀者其症狀也缺乏特異性,主要取決於栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺基礎疾病鑒於肺栓塞的死亡率高,預防疾病的發生顯得更為重要
首要措施是增加肢體血流速度,減輕下肢血液淤滯,從而減少靜脈血栓形成對於老年、肥胖者、腫瘤患者等有血栓形成高危因素的人群,平日應經常活動,不要保持固定的坐臥姿勢過久長途旅行者應定時起來活動下肢,不要久坐;坐長途飛機或其它交通工具時,解開鞋帶或穿拖鞋,可減少對腳踝局部血管的壓迫,減輕下肢水腫有靜脈曲張患者可穿加壓彈力襪,長時間站立後定時坐下抬高雙腿,有利於下肢血液回流外傷或術後必須長期臥床者,可使用加壓彈力襪或彈力繃帶包紮、定時做下肢充氣按摩,也可在醫生監護下預防性抗凝治療;同時督促患者定時翻身,能自主活動但不能下床的病人,盡量自己活動下肢膝關節和踝關節,並主動進行肌肉運動;不能自主活動者,家屬應每日做肢體肌肉按摩,自下而上從小腿遠端開始循序進行,可以加速下肢靜脈血流,對預防下肢深靜脈血栓形成很有效如果出現下肢不對稱的浮腫,要引起重視,主動到醫院做進一步檢查
肺栓塞的化驗檢查主要有血氣分析、血漿D-二聚體測定、心電圖、胸部X線檢查、胸部螺旋CT檢查、磁共振(MRI)、放射性核素顯像、肺動脈造影、超聲檢查、靜脈血栓診斷技術等幾種方法。
1、血氣分析
肺栓塞時因V/Q比例失調及過度通氣,常伴有低氧血症和低二氧化碳血症,但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下,亦可表現為正常的動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓,此時並不能排除進行進一步的肺栓塞檢查。當存在低氧血症時,動脈氧分壓與栓塞的範圍及肺動脈高壓成正比。
2、血漿D-二聚體測定
D-二聚體為交聯的纖維蛋白降解產物,僅在纖維蛋白原形成與分解處於穩定狀態才出現。若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值,對判斷肺栓塞有很好的敏感性(98%),且3天和7天後仍保持較高的敏感性(96%和93%),但其特異性不高,因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關,如心肌梗死、腫瘤、感染或炎症性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長的影響。研究表明在30~39歲人群中,D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72%,而對大於70歲的人則僅為14.3%。對D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價值尚有待確定。多數研究認為血漿D-二聚體≤500μg/L,基本上可排除肺栓塞的診斷,但≥500μg/L,僅高度提示有血管栓塞的可能,還不足以確診肺栓塞。
3、心電圖
肺栓塞的心電圖異常較為常見,但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發現心電圖異常,多在發病後數小時出現,常於數周內消失。因此需對肺栓塞者進行動態心電圖觀察。最常見的改變是V1~V2導聯的T波倒置和ST段壓低(68%)。比較有意義的改變是I導聯S波變深,Ⅲ導聯出現深的Q波和倒置的T波,即所謂類似於陳舊性心肌梗死的SI QⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、順鍾向轉位、完全性和不完全性右束支傳導阻滯,右室肥厚,肺型P波和低電壓,也可發生心律失常(20%~25%)。據報道T波倒置與肺栓塞嚴重程度密切相關,經治療後該改變的逆轉表明預後良好。
4、胸部X線檢查
肺栓塞診斷前瞻性研究發現12%的肺栓塞可表現為胸片正常,因此胸片正常並不能除外肺栓塞的診斷。肺栓塞的X線異常多在12~36小時或數天內出現。常見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影(47%),典型的表現為基底靠近胸膜,尖端指向肺門的楔形,也可呈帶狀、球形和不規則形,患者膈肌抬高(40%),胸腔積液征(30%),上腔靜脈增寬,肺血管陰影改變(39%),近端肺動脈段擴張,當肺血管床阻塞達50%以上時可出現持續性肺動脈高壓,擴張的肺動脈段急劇變細,稱為Kunckle征,部分或一側肺野透亮度過度增強,肺紋理明顯減少或消失。當臨床懷疑肺栓塞和(或)合並肺梗死時,應首先行胸部X線平片檢查。它無創傷、方便、經濟,可作為最初的診斷和篩選手段,但由於其敏感性較低,因而即使胸部平片正常,仍不能排除肺栓塞的可能。而且由於該檢查的特異性不高,故誤診率較高。
5、胸部螺旋CT檢查
普通CT掃描采樣時間長,影像易受呼吸影響,對肺栓塞診斷幫助不大。螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時間內完成CT掃描,可清晰地顯示主肺動脈和葉肺動脈中的栓子,對一部分段或亞段肺動脈也可較好地顯示。
6、磁共振(MRI)
MRI對肺栓塞的診斷有多方麵的價值,可鑒別肺動脈內緩慢的血流和不流動的栓子,可區別出血性和感染性肺浸潤,前者常與肺栓塞有關。MRI雖可直接顯示栓子,但對≤3mm小血管,假陽性率較高。MRI的優點還在於它能在一次檢查中,同時檢測肺動脈和下肢深靜脈的栓塞。新近發展的MRI超快速成像和血管造影劑技術,能夠迅速完成MRI的肺動脈三維血管造影,可望成為肺栓塞診斷的新方法。
7、放射性核素顯像灌注掃描
此方法對確定肺灌注異常有高度敏感性。灌注掃描正常可排除肺栓塞,但灌注異常卻無特異性。局部缺損可見於肺實變或萎陷、肺血管阻塞和由於局部肺泡缺氧引起的血管收縮等。掃描的作用是提高灌注掃描對肺栓塞診斷的特異性。灌注缺損但通氣正常是肺栓塞的特征表現,理想的通氣掃描應與灌注掃描同時進行多體位顯像,才能排除。核素肺灌注掃描無創傷,費時短,操作簡單,敏感性高,可顯示栓塞範圍和程度,做出定量診斷。
8、肺動脈造影
肺動脈造影常被認為是診斷肺栓塞的“最佳標準”,但那些僅在主要肺動脈內注入造影劑,而且隻進行前後位攝片的肺動脈造影,並不足以排除大多數血栓。對較小或較遠端的栓子,有時動脈造影同V/Q掃描一樣也難以發現。因此,造影須以可明確排除栓子的方式進行,即多方位投攝,選擇性注射造影劑及放大顯像,明顯的血管腔內充盈缺損、血管中斷和局部血容量減小在造影中足以做出肺栓塞診斷。灌注掃描正常或V/Q掃描高度可疑患者,一般不需再行肺動脈造影,臨床疑有肺栓塞,而V/Q掃描不能確定者,則需再做肺動脈造影。肺動脈造影為侵入性檢查,有一定的危險性,其死亡率
9、超聲檢查
如以右室擴大、中度至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔反常運動等4項反映右室負荷過重的超聲指標中任何兩項陽性作為診斷肺栓塞的標準,二維超聲檢查對肺栓塞診斷的敏感性為54%,特異性為98%。提示對臨床懷疑為肺栓塞的患者,如超聲檢查發現右室負荷過重,則診斷肺栓塞的幾率高,但如未發現右室負荷過重,則不宜以此排除肺栓塞的可能性。
10、靜脈血栓診斷技術
目前,對肺栓塞起因於深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見。並將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個重要組成部分。放射性核素靜脈顯像效果差,且是通過靜脈放射性缺損或異常積聚間接判斷深靜脈栓塞,阻抗體容積描記是一種釋放阻塞袖帶後,非侵入性測定靜脈血引流時程的方法,對近端靜脈血栓的敏感性可達86%,但特異性較差,雖然靜脈造影是確診深靜脈栓塞的最佳方法,但其為侵入性,且需要大量造影劑,會損傷靜脈內皮。
肺栓塞是由於血栓脫落,經血液到達肺部引起的。許多食品對防治血栓形成是有益的,應提倡其在飲食組成中的比例。
此類中的食物包括:玉米油、花生油、豆黑木耳、紫菜、海帶、燕麥、芝麻等。蔬菜、水果與標準加工的穀物,能提供飲食中有較高的維生素,各類維生素,尤其是維生素B6、維生素C等,對預防血栓有益。吸煙時產生的一氧化碳和尼古丁可促使血栓形成,酗酒或經常飲用大量高濃度的酒也可造成出血傾向;而少量飲酒則可以促進微循環,適當飲茶有益於預防血栓形成。調節情緒,避免大悲大喜,保持心情舒暢並堅持適量的體育運動,也可以預防血栓的形成。
肺栓塞的治療可用溶栓藥物治療,也可應用介入療法進行治療,介入療法又分為不同的種類,機體介紹為:
1、導管內溶栓
理論上肺動脈內局部用藥比經靜脈全身用藥有優勢,其起效迅速,劑量較小,出血可能性小。導管內溶栓是通過肺動脈造影確定堵塞的肺動脈部位,然後導管尖端置於血栓處,將尿激酶、鏈激酶或組織纖溶酶原激活物(t-PA)直接注入血栓處,新鮮血栓在足夠的溶栓藥作用下大多在30min內溶解。目前除使用普通右冠狀動脈PTCA導管和豬尾導管外,還使用專用頂端多孔溶栓導管。這種方法多在已確定診斷又無溶栓禁忌證時使用。
2、導管血栓吸除術
肺動脈造影完成後,用8F右冠狀動脈導管置於肺動脈內血栓部位,用10ml注射器負壓抽吸,吸住血栓後抽出導管,然後從導管推出血栓,需要反複數十次才能完成吸栓。特點是使用常規導管,方法簡單,易於普及,不足之處是所需時間長。歐美使用專用血栓抽吸裝置可迅速吸除血栓,但同時過多的吸出血液。
3、導絲引導下行導管血栓搗碎術
導管、導絲碎栓是將堵塞肺動脈的血栓破碎,使肺動脈血流再通。導絲首推泥鰍導絲,前端角度小,柔軟且支撐強度大,便於旋轉、進退和深入肺段動脈以下水平。同時可用豬尾導管、Clot buster導管、hydrolyser導管及改良的hydrolyser導管碎栓。
4、局部機械消散術
ATD血栓消融器是1種機械性血栓切除裝置,利用再循環式裝置可將栓塊溶解成13μm的微粒。該方法最適於中心型栓子,對新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓。
5、球囊擴張碎栓術
球囊擴張碎栓術一般應用於急性或亞急性肺栓塞,血栓位於肺段動脈水平,通過球囊擴張擠壓血栓使血栓碎裂成細小血栓,利於吸栓和溶栓。若急性肺栓塞合並肺動脈狹窄,球囊擴張還能使管腔擴大,必要時行支架置入術。