腸係膜靜脈血栓形成(MVT)病因較為複雜,可分為繼發性與原發性兩大類。
一、繼發性因素
1、肝硬化並發門靜脈高壓症:由於門靜脈高壓導致腸係膜靜脈血流緩慢,故有時易發生血栓形成。
2、腹腔髒器的感染:如急性闌尾炎、急性胰腺炎、小腸炎症性病變、髒器穿孔、腹部手術後敗血症、腹腔膿腫或盆腔膿腫等。這些炎症性病變可直接影響腸係膜靜脈血流或者係細菌毒素及其釋放的凝血因子的作用而引起MVT。
3、腸係膜靜脈血流變化或血管損傷:包括腹部手術、腹部外傷和放射性損傷。有學者發現脾切除術後、門腔靜脈分流術後均可誘發MVT。已證實部分病人脾切除術後有血小板增多現象從而增加了血液的凝固性因素,血液的黏稠度也增加。
4、腹部閉合性損傷偶可損傷腸係膜靜脈而誘發MVT。
5、血液高凝狀態:有認為腹部惡性腫瘤如少數胰腺癌、結腸癌患者可伴有血液高凝狀態,而易發生MVT。此外,長期服用避孕藥也可引發MVT,其原因也與血流變化有關。
6、其他少見的原因:包括充血性心力衰竭、真性紅細胞增多症、心肌梗死和糖尿病等。
二、原發性因素
既往對無上述繼發性因素的腸係膜靜脈血栓形成稱為原發性或特發性腸係膜血栓形成。但近年來的研究發現,約近半數的原發性或特發性MVT患者有周圍靜脈發生血栓性靜脈炎的既往史或有血栓栓塞家族史,故認為該病可能是血栓性靜脈炎的一個特殊類型。此外,遺傳性的高凝血狀態如缺乏C蛋白、S蛋白或抗凝血酶原Ⅲ可解釋許多原發或特發性病例。因此,對不明原因的患者應行凝血及抗凝血因子的測定,以確定其發生是否係遺傳性或先天性凝血係統功能障礙所致。
多數腸係膜靜脈血栓形成是發生在腸係膜上靜脈所發出的分支內,一般不發生於主幹內,而發生在腸係膜下靜脈者僅為5%~6%。MVT發生後多為節段性小腸梗死,少數為全小腸受累。大腸因經腎靜脈、脾靜脈、奇靜脈與體循環之間有側支循環,故MVT發生後,大腸極少發生梗死。受累的腸段因血液循環受阻,腸黏膜表現為充血、水腫、出血及黏膜局灶性壞死。小腸壁增厚,腸腔內充滿暗紅色血液。受累腸段的腸係膜也明顯增厚,呈橡膠樣變。腸係膜小動脈常呈痙攣及血流緩慢表現但並無閉塞。
腸瘺是腸係膜靜脈血栓形成(MVT)術後一個主要並發症。營養支持對保證患者的營養補充,防止負氮平衡,增強免疫功能,減少其他並發症的發生具有重要意義,值得應用。
由於腸係膜靜脈血栓形成的病變範圍及快慢不一,故其臨床表現的輕重因人而異,例如:受累腸段少且血栓形成慢者,僅表現為食欲減退及腹部不適,症狀可持續數天到數周;如病變範圍廣,血栓形成快者則多有起病急、腹痛程度重等表現。因此,患者的臨床表現常缺乏特征性。
1、多數病例先有腹部不適的前驅症狀,繼而發生腹痛,並逐漸加劇,多為陣發性絞痛,僅少數病例以劇烈腹痛起病。腹痛的範圍因病變輕重而異,輕者表現為局限性疼痛,重者可為全腹性疼痛。多數患者在入院前已有較長時間的腹痛史,少者數天,多者數周。少數腹痛劇烈的患者,其腹部體征與腹痛程度常不相稱是該病特點。
2、約半數患者可發生惡心與嘔吐。
3、少數患者可發生腹瀉或伴有稀薄血便。
4、少數患者可有發熱,但一般不超過38℃,如有高熱多提示並發感染。
5、體征:腹部常有壓痛、反跳痛,但程度均較輕且肌緊張不明顯。少數患者觸診時,可觸及擴張增粗的腸襻,腸鳴音早期正常,後期常減弱或消失。腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體時,對本病的診斷有一定的幫助。
腸係膜靜脈血栓形成(MVT)的預防重在針對MVT病因的繼發因素(如:肝硬化並發門靜脈高壓症、腹腔髒器的感染、血液高凝狀態等)進行有效的防治,避免疾病進一步發展而發生MVT
腸係膜靜脈血栓形成(MVT)的實驗室檢查大多數可呈現與體征不相符的血白細胞異常升高,大多高達20×109/L以上並有血濃縮的現象,大便潛血可陽性。
近期有實驗表明脂肪酸結合蛋白、二聚體(dimer>20μg/ml)在診斷腸係膜血管病變時有一定特異性,但目前仍較少在臨床中運用。該病輔助檢查有以下特點:
一、X線檢查有小腸脹氣、腸壁增厚及腸腔內積液,不全梗阻征對此病診斷有一定意義。
二、腹部CT在本病診斷中有所幫助,能從以下幾個方麵支持本病的診斷:
1、血栓形成後常引起腸係膜上靜脈管徑增寬,血栓形成區域前後管徑不成比例。
2、腸血管內的血栓平掃時呈較高密度影,在增強後密度低於周圍靜脈的密度。
3、腸係膜因水腫而明顯增厚,密度增高。
4、腸壁水腫增厚,CT表現為“指壓痕征”。
選擇性腸係膜上動脈造影可發現係膜血管中斷,彩色多普勒超聲、CT等檢查確診率可達70%左右,選擇性血管造影可達90%左右,但最終還待手術探查確定。
腸係膜靜脈血栓形成(MVT)患者應多食用果蔬,如西瓜,西瓜有清熱解毒、除煩止渴、利尿降壓之用,富含大量糖、維生素及蛋白酶等。此外,還應多食用含鉀豐富的食物,如海帶、米糠、麥麩、杏仁果、葡萄幹、香蕉。
腸係膜靜脈血栓形成(MVT)確診後,早期應用抗凝藥物及解除血管痙攣藥,可采用肝素抗凝,尿激酶溶栓,右旋糖酐治療。肝素抗凝一般5~7天,尿激酶7~10天,在停用肝素前2天給予華法林,停用肝素後華法林改為維持量,抗凝治療至少3~6個月。保守治療期間要嚴密觀察,一旦出現腸壞死跡象,需及時手術。靜脈血栓形成往往累及分支,因此壞死可能僅及一段腸管,但血栓有蔓延的可能,術後發生瘺的機會亦多,因此實施靜脈切開取栓術的可能性極小。也有報道應用術中經腸係膜上動脈行局部溶栓治療效果更理想。本病切除的範圍應廣一些,包括含有靜脈血栓的全部係膜。受累小腸長度不足1/2時,將受累腸管及其係膜全部切除,切除範圍適當放寬。受累小腸長度大於1/2或更多時,嚴格控製切除範圍。術後易再有血栓形成,常用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、肝素、尿激酶、丹參等藥物,7~14天後改為口服抗凝藥物維持3~6個月。
腸係膜靜脈血栓形成經手術及抗凝治療後,預後較動脈栓塞為好,病死率在20%左右。