一、發病原因
妊娠期間最常見的甲狀腺功能亢進的病因有：
1、毒性彌漫性甲狀腺腫。
2、亞急性甲狀腺炎。
3、毒性結節性甲狀腺腫。
4、毒性甲狀腺腺瘤。
5、慢性淋巴性甲狀腺炎(代謝亢進階段)。
少見的甲狀腺功能亢進的病因有：滋養細胞瘤、甲狀腺癌、碘甲狀腺功能亢進症等。
二、發病機製
不同病因所致甲亢有不同病理生理改變：
1、彌漫性毒性甲狀腺腫也稱Graves病，是一種自身免疫性疾病，占甲亢患者的60％～70％，容易發生在有遺傳上易感的個體。生育年齡的婦女發病率高。很多婦女是在妊娠前診斷的，以後進入妊娠；也有一部分孕婦，過去有彌漫性毒性甲狀腺腫，經治療基本痊愈或已經完全痊愈後妊娠，此類患者多有突眼，故也稱惡性突眼性甲狀腺腫，這類甲亢婦女妊娠期常需要藥物控製病情。此類患者體內存在一種免疫球蛋白抗體，也稱甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，過去稱為長效甲狀腺刺激素(LATS)可以通過胎盤，它可以引起胎兒和新生兒甲狀腺增大和甲亢。在Graves病和橋本病患者中還存在TSH阻斷抗體(TSBAb)，當TSBAb為主時Graves病可以出現甲減(Kenneth，1998)，在20世紀90年代有不少報道發現在Graves病孕婦的體內還存在甲狀腺刺激素受體的抗體，即促甲狀腺素受體的抗體(TRAb)。這種抗體作用於甲狀腺上TSH的受體，通過激活三磷腺苷酶，加強碘的攝取，引起甲狀腺過多的合成T4和T3，使患者發生甲亢。當TSBAb通過胎盤時，可以造成胎兒和新生兒甲減，甲狀腺不腫大。TRAb的刺激和阻斷抗體不能分開預測(Gallagher，2001)。Graves病孕婦體內的TSI、TRAb為免疫球蛋白IgG，分子小，容易通過胎盤，在宮內刺激胎兒的甲狀腺，目前可以測定母親TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相當高，足以引起胎兒產生高水平的T4、T3時，那麼胎兒在宮內可能發生甲亢。相反，如果TSAb阻斷抗體TSBAb占優勢胎兒也可能發生甲減。如果母親服用抗甲狀腺藥物，此藥物可通過胎盤，抑製T3、T4的產生，二者的平衡決定胎兒甲狀腺的功能。Graves病孕婦如果未經合理治療，胎兒受累後在宮內可以發生甲低、甲亢、胎死宮內、胎兒生長受限、早產、死產等並發症。新生兒於剛出生後亦可以有廣泛自身免疫性疾病表現，如淋巴組織一般性的肥大、血小板減少。新生兒出生後也可以有甲亢表現，如甲狀腺腫大伴代謝亢進，多數情況下代謝亢進是暫時的，因為TSAb半衰期大約14天，而抗甲狀腺藥物斷絕後，在TSI的作用下，新生兒甲亢症狀可持續到出生後1～5個月。
2、亞急性甲狀腺炎甲狀腺合並其他病毒感染。早期階段甲狀腺充血、水腫、有多少不等的細胞損傷，因而使甲狀腺素逸出到血液循環中，出現暫時性甲亢。病人不存在TSAb，甲狀腺活體組織檢查有特征性改變，即多核巨細胞肉芽腫病灶，並有淋巴細胞浸潤，為甲狀腺炎的特點。
3、毒性結節性甲狀腺腫及毒性甲狀腺腺瘤在世界上很多缺碘地區，該地區婦女甲狀腺可發生單發或多發結節，甲狀腺代償性增生。單發或多發結節性甲狀腺腫可以發展成甲狀腺毒症，而出現甲亢。缺碘所引起的甲狀腺腫或腺瘤，可以進行外源性補充碘治療而使病情緩解。如果由於單個的甲狀腺腺瘤，有功能亢進，也可以考慮手術切除。孕婦合並毒性多發結節性甲狀腺腫少見，多數孕婦如需手術治療，盡量延緩到產後進行。
4、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎也稱橋本氏甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺炎，患者體內有甲狀腺自身抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)。甲狀腺組織學特征是淋巴細胞浸潤，結締組織形成和腺上皮改變。甲狀腺增大、質韌、不規則。早期表現甲亢，然後進入甲低，部分患者在代謝亢進時容易誤診為毒性甲狀腺腫，因而切除部分甲狀腺，病理確診為淋巴細胞性甲狀腺炎，待病情後期需要補充甲狀腺片。
5、滋養細胞疾病如葡萄胎和絨毛膜上皮癌，這些病人血清內β-HCG水平很高，對甲狀腺刺激作用，血清TT4值可較正常人升高1倍，臨床上可以出現甲亢。當葡萄胎被刮宮清除後，絨毛膜上皮癌手術治愈後，血清β-HCG水平降低，血清中TT4下降，甲亢症狀也自然消失。
妊娠合並甲亢對母體的影響最主要的是甲狀腺危象，一旦發生其死亡率可高達25％。危象常發生在某些應激狀態如分娩、手術(剖宮產)、感染等以後，發病常見於分娩或手術後數小時。臨床症狀可見高熱(>40℃)，與體溫不成比例的心動過速，也可發生房顫。其他症狀可有嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、以及中樞神經係統方麵症狀如不安抽搐，以至昏迷。
典型患者以高代謝症候群、甲狀腺腫大、突眼為主要表現。本病起病緩慢，常不易確定其發病日期。一般在明確診斷數月以前，已經有甲亢症狀存在。隻有妊娠劇吐孕婦隨著惡心嘔吐，出現手震顫及心悸等症狀而得到及時診斷。最常見的主訴有性格改變、神經過敏，表現為煩躁、容易激動、多言多動多疑、思想不集中或寡言抑鬱、心悸(陣發性或持續性)、易倦、畏熱(睡眠時較常人蓋被少)、體重減輕、腸蠕動加強，少數有腹瀉，日曬後可出現皮膚瘙癢或皮疹。Grave疾病有典型的三聯症：甲狀腺功能亢進、突眼、脛骨前黏液性水腫，此病被認為是具有TSH特異性的自身抗體引起的，此抗體可與TSH受體結合並激活受體。其典型症狀是神經過敏、怕熱、心悸、出汗、腹瀉、體重下降。體格檢查可發現典型的體征：突眼、瞼反射遲緩、心動過速、震顫、皮膚潮濕和溫熱、甲狀腺腫大。可發現甲狀腺呈彌漫性、對稱性增大(2～3倍於正常)，質從柔軟到結實隨個體而異，很少有壓痛，表麵光滑，但不規則或呈葉狀結構者亦不少見。偶有在彌漫性增大的腺體中觸及孤立結節者。應做進一步檢查。可捫及血管震顫及聞及雜音，後兩者是甲亢的特異性體征。
由於多汗，皮膚常熱而潮，尤以掌心更為明顯，偶見掌紅斑及毛細血管擴張。頭發細而脆、易脫落，有的出現裂甲症，指甲遠端與甲床分離，即所謂Plummer甲。手及舌有震顫現象，有少數病例小腿下段脛骨前處出現局限性黏液性水腫。由於不同程度的肌無力，在坐姿或臥姿時要借助手的力量才能站起來。
心血管功能改變也是最為突出的臨床表現之一。常有心動過速，心率常>90次/min。靜止時外周血管阻力下降，心率增快，心搏量加大，致心排出量增高，收縮壓升高，舒張壓降低而脈壓差增大。心尖搏動範圍擴大而有力，心音加強，在心尖部位可聞及收縮期及收縮前期雜音。約10％病人甚至出現心房纖顫。無心髒病的本病孕婦也可發生心衰。
妊娠期甲亢的臨床症狀與非孕期相同。如甲狀腺腫大，心悸，心動過速，多汗，怕熱，食欲亢進而體重減輕，疲乏，腹瀉，手指震顫，甲狀腺腫大，突眼等。在早孕時甲亢症狀可一過性加重，中晚期較穩定。
有典型症狀及體征者，診斷並不困難。實驗室檢查有助於確診。FT3及FT4是診斷的主要指標，甲亢者明顯升高。T3，T4及甲狀腺結合球蛋白也明顯升高。TSH則受抑製而降低。
注意：甲亢的某些症狀及體征如心動過速，怕熱，以及甲狀腺部位的收縮期雜音可誤為妊娠期的生理現象而被忽視。
甲亢的發生率有所升高，應以預防為主：①沿海地區應注意膳食中含碘食物，建議勿用高碘飲食，防止碘甲亢；②內陸地區(缺碘地區)補碘日期應有限製，服用甲狀腺片劑也應有時限；③普查身體健康時，應加測甲狀腺B超或甲狀腺功能以早期發現甲亢患者，被動發現甲亢患者時，病情多有延誤2～3年之久
避免精神誘因，生活規律，勞逸結合，對預防發病有好處對於外用藥引起的甲亢，隻要避免不適當的或濫用甲狀腺製劑或含碘藥物，完全能夠防止發生醫源性的甲亢預防甲亢的發生難度也是很大的但隻要做到飲食有節、起居有常、不妄作勞、恬淡虛無(無私寡欲、心情舒暢、精神愉快)、順應自然規律，加之適當的體育鍛煉，不僅能增強機體的免疫功能，而且對預防甲亢的發生也有一定的積極意義
1、下列各項檢查結果均高出正常值高限，唯獨TSH值下降：①血清總甲狀腺素(TT4)：68.9～210.6nmol/L；②血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：(1.386～3.388)nmol/L；③遊離甲狀腺素(FT4)：(32.5±6.5)pmol/L；④遊離T3(FT3)：(6.0～11.4)pmol/L；⑤甲狀腺素結合球蛋白(TBG)：(20～48)mg/L；⑥樹脂三碘甲狀腺原氨酸攝取比值(RT3U)：0.9～1.1；⑦TSH：10mU/L；⑧遊離甲狀腺素指數(FT4I=TT4×RT3U∶2.23～14)：應用FT4I值可以糾正因TBG量增高而致TT4增高的假象。
2、超聲檢查：采用彩色多普勒超聲檢查，可見患者甲狀腺腺體呈彌漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號明顯增加，CDFI呈“火海征”。甲狀腺上動脈和腺體內動脈流速明顯加快、阻力減低。
妊娠合並甲狀腺功能減退除了常規的治療外，飲食需注意：宜營養豐富、容易消化、清淡的食物，多吃水果、蔬菜，多飲水。忌辛辣食物。忌油膩厚味。
一、妊娠合並甲亢的處理
1、孕前
因甲亢對胎兒有一係列不良影響，如確診甲亢，應待病情穩定1～3年後懷孕為妥，用藥(抗甲狀腺藥物或放射性碘)期間，不應懷孕，應采取避孕措施。
2、孕期處理
（1）甲亢孕婦應在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內生長速度，積極控製妊高征。
（2）妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應繼續用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、後期抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，一般以維持母血TT4水平不超過正常上限的1.4倍為度，可有輕度甲亢。>1.4倍正常上限時才用抗甲狀腺藥物。抗甲狀腺藥物中，丙硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷T4在周圍組織中轉化成發揮效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用丙硫氧嘧啶150～300mg/d，或甲巰咪唑(他巴唑)15～30mg/d，甲亢控製後逐漸減量。在預產期前2～3周不用藥，或使用控製甲亢的最小有效量。丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，甲巰咪唑在20mg以下，胎兒發生甲狀腺腫的可能性極小。對於在應用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺素的問題有爭議，因甲狀腺素不易通過胎盤，使用後反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯合應用能消除由於抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預防胎兒由於抗甲狀腺藥物的影響發生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。
（3）由於抗甲狀腺藥物能迅速通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能，有主張在抗甲狀腺藥物治療後行甲狀腺次全切除術，並取得良好效果，但目前一般意見認為妊娠期應避免甲狀腺切除術，因妊娠期甲亢手術難度較大，術後母體易合並甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷，並且手術易引起流產和早產。
（4）β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)的應用：劑量10～20mg，3次/d。普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由於過多的甲狀腺激素引起的全身症狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用於甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術的快速準備。但β受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會引起嚴重低血壓，長期應用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導致胎盤發育不良以及胎兒宮內發育遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。
（5）產科處理：妊娠合並甲亢，治療得當，妊娠能達足月，經陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產的指征，妊娠合並重度甲亢，早產和圍生兒的死亡率較高，並有胎兒生長受限的可能，故孕期要加強對甲亢的觀察和控製，定期隨訪胎兒胎盤功能和防止早產。
（6）產褥期處理：產後甲亢有複發傾向，產後宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關於產後哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但應結合產婦病情的嚴重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。
（7）甲狀腺危象的處理：妊娠期甲亢未控製而停止抗甲狀腺藥物治療，行產科手術、產後感染和產後流血會誘發甲狀腺危象，如不及時治療可發生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應給以大量抗甲狀腺藥物，如丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小時1次口服；甲巰咪唑或卡比馬唑(甲亢平)10～20mg，每6小時1次口服。神誌不清不能口服者，可經鼻飼管注入。口服複方碘溶液，每天30滴左右。普萘洛爾20～40mg，每4～6小時1次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應用時注意心髒功能。利舍平(利血平)1～2mg，肌內注射，每6小時1次。氫化可的鬆每天200～400mg靜脈滴注；並予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮靜解熱劑，糾正水和電解質紊亂以及心力衰竭。
（8）新生兒管理：對甲亢孕婦分娩的新生兒，須注意檢查有無甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，並做甲狀腺功能檢查。
母體TSH、T4與T3很難通過胎盤屏障，但長效甲狀腺刺激物(LATS)很容易通過胎盤屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有可能發生新生兒甲狀腺功能亢進，這些新生兒可以出現明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進的體征，臍血測定T4和TSH濃度可估計新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在出生後立即出現，或1周後才出現。新生兒甲亢的治療，包括甲巰咪唑每天0、5～1mg/kg，或丙硫氧嘧啶每天5～10mg/kg，分次服用，並加用複方碘溶液，每次1滴，3次/d；有心力衰竭者應用洋地黃，激動者應用鎮靜劑。
妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現暫時性甲狀腺功能減退，應加以注意。
二、手術治療手術治療的指征為：
1、藥物治療失敗或因藥物嚴重不良反應，不能耐受者。
2、甲狀腺不能排除惡性者。
3、甲狀腺腫大局部有壓迫症狀(喉返神經，氣管)。
實際上妊娠期須施行甲狀腺部分切除者很少，如需手術最好在妊娠中期進行，術前應給予碘劑7～10天。手術並發症與非孕期同，可有喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退(1％～2％)。早孕時手術治療流產發生率約8％。