一、發病原因
老年胸腔積液的病因十分複雜，大致上可以分為三大類：
1、漏出性：常見於心血管疾病，如心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈梗阻等；肝腎疾病合並低蛋白血症時。
2、滲出性：常見於感染性炎症，如結核、病毒、化膿性細菌、真菌、寄生蟲等；惡性腫瘤，包括原發肺癌、肺轉移癌、淋巴癌及胸膜間皮瘤等；變態反應性炎症，如係統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等；化學性炎症，如尿毒症等。
3、血性：常見於惡性腫瘤、肺梗死、外傷等。
二、發病機製
胸腔內的液體動態平衡=濾過係數×[(平均毛細血管靜水壓-平均毛細血管周靜水壓)-(血漿膠體滲透壓-毛細血管周膠體滲透壓)]。正常情況下胸腔內液體從胸膜(主要是壁層胸膜)毛細血管的動脈端流出，其80％～90％從毛細血管的靜脈端吸收，剩餘部分經淋巴係統回收。當平均毛細血管靜水壓上升時，如心力衰竭；或血漿膠體滲透壓降低時，如慢性肝腎疾病；或毛細血管膠體滲透壓上升時，如胸膜炎症使毛細血管透過性增加，大量蛋白質外滲。上述因素均可使胸腔內液體的流出量超過回收量而形成胸腔積液。惡性腫瘤侵蝕血管，血液有形成分及蛋白質外漏使毛細血管周膠體滲透壓升高，它還可能壓迫阻塞淋巴管使平均毛細血管靜水壓上升。
1、下呼吸道感染
胸腔積液及胸膜炎的患者由於年老體弱，營養不良，機體免疫力下降，氣道狹窄和分泌物瀦留而易發生下呼吸道感染。患者多因此由穩定期轉入加重期。值得注意的是，老年患者合並感染時往往沒有發熱，白細胞總數也不高。咳嗽、氣促加劇，痰量增加，痰變膿性是下呼吸道感染最早和最重要的征象。
2、自發性氣胸
多因肺大皰破裂而發生。可有劇烈咳嗽或用力等誘因，也可以沒有任何誘因。典型表現為胸痛和突發性呼吸困難，病患部叩診呈過清音。老年患者經常沒有胸痛而僅表現為進行性呼吸困難加重。X線檢查可見胸腔積氣征。由於老年患者基礎肺功能較差，即使肺壓縮不多也表現重篤，必須及時搶救。
3、呼吸衰竭
重度老年肺氣腫患者由於呼吸運動做功增加、膈肌低平、曲率半徑增大及營養不良，容易發生呼吸肌疲勞。在此基礎上常因為下呼吸道感染、伴發其他疾病、手術、疲勞等因素誘發呼吸衰竭。不正確地使用氧療、鎮靜藥、鎮咳藥等醫源因素也可能引發呼吸衰竭。
4、肺栓塞
老年肺氣腫特別是合並肺心病的患者由於高凝、高黏狀態，長期臥床，心律失常及毒血症而可能並發肺栓塞。老年肺氣腫患者突然發生呼吸困難、心慌、發紺加重時應警惕肺栓塞的可能。
一、老年胸腔積液的臨床表現
老年胸腔積液的臨床表現可以分為兩大類，一是原發疾病征象，二是積液壓迫征象。
二、症狀與體征
壓迫症狀的輕重取決於胸水生成的速度、積液量的多少及基礎肺功能狀態。積液量
三、老年胸腔積液的診斷可以分為四步：
1、確定有無胸腔積液。根據病史、體征，結合X線和超聲檢查資料，診斷一般應無問題。
2、第二步：確定胸水是漏出液或滲出液。各學者先後提出了各種不同的漏出液-滲出液判別標準，先期臨床上多用胸水常規檢查“外觀、細胞數、Rivalta試驗、糖含量及比重”來判別，但它的敏感性和特異性都不高。1972年Light提出的滲出液診斷標準為，有以下1項者即可診斷：
（1）胸液乳酸脫氫酶(LDH)>血清LDH正常值上限的2/3或>200U/L；
（2）胸液/血清LDH>0.6；
（3）胸液/血清蛋白>0.5。Lights標準的敏感性為98％，特異性為83％，由於該標準簡明而可靠性高，為大多數臨床醫生沿用。值得注意的是某些治療措施，如利尿劑可使胸液蛋白和LDH含量升高，而可能使漏出液被誤判為滲出液。若加上胸液膽固醇>1.43mmol/L或血清白蛋白-胸液白蛋白≤0.12g/L作為輔助標準則可以防止誤診。
3、第三步：對滲出液應進一步確定是良性或惡性，特別是中多量、增長快的漿液-血性胸液應警惕惡性的可能，胸液的CA50、ADA、IFN-γ、CEA及細胞學檢查等對判別良、惡性有較大價值。CT、MRI檢查有利於肺原發病灶的發現和性質的區分。必要時進行胸膜活檢、細胞刷檢及胸腔鏡檢查。老年胸腔積液患者即令是漏出液，尤其在沒有明顯心力衰竭或低蛋白血症時也不能放鬆對腫瘤的警惕。
4、第四步：結合病史、體格檢查、影像學、實驗室及其他特殊檢查資料進一步明確原發病診斷。
1、老年病人多種疾病並存，影響胸腔積液的吸收，故治療合並症顯得非常重要
2、胸腔抽液量不宜過多和過快，避免發生意外
3、避免使用長效麻醉劑，術後亦應少用止痛劑，因為此類藥物抑製咳嗽反射麻醉結束時宜向肺部充入空氣和氧的混合氣體，因為氮氣的緩慢吸收可提高肺泡的穩定性
4、鼓勵咳嗽和深呼吸，吸入氣霧支氣管舒張劑，霧化吸入水或生理鹽水使分泌物液化並易於排除，必要時作支氣管吸引
5、使用間歇正壓呼吸和激動肺量計後者采用一種簡單裝置，可使最大呼氣維持3～5秒也可使用各種理療(拍擊，震動，體位引流和深呼吸)措施各種理療方法必須使用得當，配以常規措施才能取得效果
6、應避免黏膜、皮膚軟組織及上呼吸道感染
一、常規檢查
包括外觀，比重，凝固性，細胞數及分類，蛋白質檢測等，漏出液多是無色或淡黃色透明的液體，放置不凝固，比重3.3mmol/L；滲出液則呈清亮或渾濁，顏色深淺不一，可以是草黃，棕黃，紅，暗紅，乳白，綠色等，易凝固，比重>1.018，細胞數>0.3×109/L，Rivanta試驗陽性，蛋白定量>30g/L，胸水蛋白/血清蛋白>0.5，葡萄糖定量>3.3mmol/L。
二、細胞學檢查
胸水中發現惡性細胞有助於腫瘤診斷，癌性和結核性胸水的白細胞計數多在(0.5～2.5)×109/L，化膿性胸水則>1×1010/L，白細胞分類以單核細胞為主者多見於結核或病毒性，以多核細胞為主則見於化膿性的和結核早期。
三、細菌學檢查
懷疑化膿性感染胸水塗片染色或離心沉澱細菌培養有助於病原學診斷。
四、胸水的其他實驗室檢查
1、pH值：正常胸內液的pH值為7.32～7.52，漏出液和癌性胸水的pH值一般在正常範圍，炎性胸水則常
2、酶學檢查：
（1）胸液溶菌酶(LZM)>20mg/L，溶菌酶的胸液/血清>1.2多提示為炎症性，溶菌酶的胸液/血清
（2）胸液腺苷脫氨酶(ADA)>50U/L時高度提示結核，200U則多提示滲出液。
3、細胞因子檢測：
（1）幹擾素-γ(IFN-γ)在結核性胸水中明顯升高，癌性者明顯下降，類風濕則近於消失，該項檢測的敏感性和特異性均達90％。
（2）腫瘤壞死因子(TNF)結核者升高，癌性者下降。
4、免疫學檢測：
（1）胸液癌胚抗原(CEA)>20μg/L，並且胸液/血清CEA>1.0時有助於惡性胸水判斷。
（2）胸液糖鏈抗原50(CA50)>20kU/L高度提示惡性可能。
（3）抗結核抗體(抗PPD-IgG)結核性胸水的抗PPD-IgG顯著高於惡性胸水。
（4）T淋巴細胞亞群結核性胸水中CD3，CD4細胞的比例及絕對數都高於外周血，而惡性胸水中的CD3，CD4，CD8的絕對數及CD8的比例都明顯低於外周血。
（5）聚合酶鏈反應(PCR)和核酸探針技術對結核性胸水診斷的敏感性和特異性都比較高。
5、生物技術檢查
胸液中出現超二倍體及多倍體的染色體細胞多提示惡性胸水；胸水細胞噬銀蛋白染色也有助於區分良，惡性細胞。
6、X線胸片
少量積液可僅表現為患側肋膈角模糊，變鈍或消失；中等量積液可見患側下胸部大片均勻的致密陰影，上緣呈外高內低的弧形；大量積液時患側胸部呈大片均勻的致密陰影，氣管和縱隔對側移位，患側膈肌下移；包裹性積液表現為大小不等的圓形或半圓形均勻的致密陰影，邊緣光滑清晰；葉間積液在側位片上呈長軸與葉間裂一致的邊緣銳利的梭狀均勻的致密陰影；肺底積液在正位片上易與膈肌升高混淆，患側臥位透視或拍片則可見膈肌水平正常，胸水沿下側胸壁分布，X線檢查不僅可以診斷積液，而且有助於原發病的診斷。
7、CT和MRI檢查
CT和MRI具有對密度分辨力高和二維圖像的特點，可以很好地區分液體與實體影，能很好地顯示X線平片盲區的小病灶或少量積液，能突現出被胸水掩蓋的肺內塊影，還有助於區分積液的性質。
8、超聲檢查
它對少量胸水的檢測比X線更敏感，並有助於穿刺定位。
老年胸腔積液與胸膜炎除了常規的治療外，飲食上還要注意：飲食宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。忌煙酒忌辛辣。
一、治療
由於引起老年胸腔積液的病因很多，故應按病因采取不同治療方法。
1、惡性胸腔積液的治療
惡性胸腔積液增長迅速，常引起壓迫性肺不張和限製性通氣功能障礙，縱隔移位及回心血量減少，從而影響呼吸循環功能，嚴重威脅患者生命。所以，在全身治療的同時應給予積極的胸腔局部治療。局部治療主要包括3個方麵：
（1）胸腔抽液與閉式引流：大多數患者單純抽液隻能暫時緩解症狀，一次大量抽液後肺功能改善並不明顯，如抽液量過大或過快，還可能引起縱隔擺動和肺複張後肺水腫而危及生命。此外，反複抽液由於蛋白的大量丟失而加重患者消耗。閉式引流(最好用套式穿刺針導入矽膠管)可以少量緩慢排液或間歇少量排液比較安全，引流排液比較徹底，可望較好地改善壓迫症狀，使胸腔局部化療藥物能達到有效濃度，結合負壓吸引可使胸膜粘連更趨完善，其療效優於單純抽液。
（2）胸腔局部化療：注藥前應盡量排盡胸液或閉式引流，待胸液大部分排出後注入藥物，然後夾管，24～48h後拔管。化療藥物可根據癌細胞類型選擇，常用的有順鉑(DDP)50～80mg，絲裂黴素C(MMC)10～20mg，多柔比星(阿黴素)30mg，氟尿嘧啶750～1000mg。將選用的藥物溶於20～40ml生理鹽水中注入胸腔，繼之再注入地塞米鬆5～10mg，注藥後至少臥床2h，並每5～10分鍾轉動體位1次。一般每5～7天注射1次，5～7次為1個療程。若3次仍無效應考慮換藥或多種聯用。
局部還可以采用免疫調節劑，常用的藥物有短小棒狀杆菌(CP)7mg或阿地白介素(白介素-2，IL-2)1萬U+生理鹽水40～60ml胸腔內注入，緩解率可達90％左右。
（3）胸膜粘連術：胸液複長迅速，或局部化療效果欠佳，或全身化療骨髓抑製明顯而難以同時局部化療者，可以考慮行胸膜粘連術。一般注藥後24～36h引流液開始逐漸減少，於第4天左右胸液消退，粘連術的有效率為50％～70％。
2、結核性胸膜炎
治療原則為全身抗結核藥物治療加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次進行，盡量抽盡胸液，殘留積液易導致胸膜肥厚粘連或形成包裹性積液。關於皮質激素的使用問題素有爭論，多數學者主張治療1周後仍有發熱者應加用潑尼鬆，5～10mg，3次/d，退熱後即減量，總療程為1個月。胸腔局部一般不宜注射抗結核藥，它可能促使形成包裹性積液。
3、病毒性胸膜炎
它通常是少量的自限性積液，無需抽液。若係中多量積液，則在抗病毒治療的同時行胸腔抽液以緩解壓迫症狀。
4、包裹性胸腔積液
小的包裹性積液一般無需特殊處理。較大的或多發的包裹性積液，可以在CT或超聲指導下采用套式穿刺針導入引流管，負壓吸引有助於積液腔閉合和肺複張。
5、漏出性胸腔積液
它的關鍵在於原發病治療，少量積液者在原發病改善後將自行消失；中多量積液影響呼吸.循環功能時應適度抽液以緩解壓迫症狀。
6、膿胸和類肺炎
胸腔積液可用2％～4％蘇打液衝洗胸腔後注入敏感抗生素。根據積液複長情況多次施行。
二、預後
老年胸腔積液的預後取決於原發病和積液的性質。病毒性胸腔積液預後良好，多為自限性的，一般1個月左右可望自愈。結核胸膜炎通常預後較好，經及時規範治療可以痊愈，若治療不當則易形成胸膜粘連肥厚而影響肺功能。惡性胸腔積液預後惡劣，意味著腫瘤已廣泛轉移，難有根治希望。