腰硬性聯合麻醉,臨床上又稱腰椎麻醉,主要是對腰部麻醉患者進行麻醉,腰硬聯合麻醉的主要優點是能有效改善麻醉效果,但腰硬聯合麻醉有一定的風險,還可能引起頭痛的並發症,主要是穿刺針在腰部進針會導致顱壓降低,從而引起頭痛。因此,麻醉方式的選擇一定要慎重。
用於下腹部、盆腔、肛門、會陰下下肢手術。腰麻能保證良好的鎮痛、肌鬆作用,且起效快。持續硬膜外麻醉可提供長時間的手術麻醉和術後鎮痛。兩種麻醉方法可在一個穿刺點完成。
麻醉前準備
①手術前禁食、禁水6小時。
②室前肌注苯巴比妥鈉的0.1克或安定10毫克。
③備有急救設備和藥品。
運作方式
①體位:取側臥位,頭前屈枕,背靠手術台邊緣,雙手抱膝,
膝蓋貼腹和胸壁。如果患肢不能屈曲,宜采用被動體位,健肢屈曲。
②腰3~4腰或腰2~3,最多2~3,最多不能超過腰3~3,以免損傷脊髓。兩旁髂脊最高點與脊柱交點的連線相當於腰3~4棘突或腰4棘突。
③先進行皮膚消毒,先到肩胛下角,下至尾椎,兩側至腋後線,然後檢查腰穿針與針蕊是否相配。選定刺點棘突間隙點做局麻,用左手拇指或拇指、食指固定皮膚,右手拿腰穿針垂直皮膚進針,依次經皮膚、皮下組織、棘間韌帶。當穿刺針頭固定後,改手進針,第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔,第二次阻力消失表示針入蛛網膜下腔,抽去針蕊見清澈腦脊液流出。還可以采用側入穿刺法,在棘突間隙點旁開1.5 cm處穿刺,穿刺針向中線傾斜與皮膚成75度角,對準棘突間孔方向進針,經黃韌帶、硬脊膜及蛛網膜進入蛛網膜下腔。本方法適用於老年人的韌帶鈣化,肥胖的棘突間隙不清楚,或直入法穿刺失敗的患者。接著,準備好的局麻藥慢慢注入,一般10~30秒注完後退針,用創可貼或敷料重新覆蓋穿刺點,病人慢慢改平臥位。
④調整平麵:影響麻醉平麵的因素很多,如體位、劑量、濃度、容積、比重、注入速度、局麻藥性能、穿刺針粗細、斜麵方向、脊柱彎曲、患者腹內壓增高等病理生理因素。本法根據體位調節、針刺皮膚試痛、觀察運動神經麻痹的情況進行。比重較大時,病人頭端越低,麻醉麵越高。通常頭低到15度以下,麻醉平麵上升到所需高度時,頭端平放,注藥後15分鍾用阻滯平麵固定。
、意外和並發症的預防和處理
①低血壓:主要是由於相應區域交感神經阻滯、麻醉平麵過高和心血管代償功能差所致。治療措施:加快輸液速度,吸氧,麻黃素6 mg,10 mgiv,或2mg3mgiv多巴胺。並發心率減慢0.3 mg,0.5 mgiv。
②呼吸抑製:麻醉平麵超過T4或更高,導致肋間肌麻痹,限製胸式呼吸。扁平大於C4可引起膈肌麻痹,限製腹式呼吸。治療:麵罩供氧,輔助呼吸,全脊麻患者應立即進行氣管插管人工呼吸,同時支持循環。
③惡心嘔吐:因循環、呼吸抑製而引起腦缺血缺氧或內髒迷走神經功能亢進。治療:吸氧,糾正低血壓。引起內髒牽拉反應應給予呱替啶25 mg,50 mgiv;或胃複安10 mg/氟呱利多2.5 mgIV,
④頭痛:分低顱壓、高顱壓頭痛。其一為腦脊液外漏,後者為化學藥物刺激或感染所致。治療:低顱壓性頭痛,絕對臥床,靜脈補液,盡早進食及飲水。如有必要,可給予鎮靜、鎮痛藥,配合針炙、中藥治療,必要時采用自體血填充法。高顱壓性頭痛可給予相應的治療,同時伴有白細胞增高、體溫升高、頸項強直等腦膜刺激症狀的患者應增加抗生素劑量。
⑤尿保存:由膀胱支配神經較晚恢複或術後疼痛所致。治療:給予針炙、排尿,必要時進行導尿。
⑥局麻藥毒性反應
1.禁止使用局麻藥。
2.口罩吸氧,必要時插管控製呼吸,確保氧氣供應。
3.應用安定、咪唑安定等苯二氮卓類藥物,硫噴妥鈉及肌肉鬆弛藥控製驚厥。
4.對循環功能的支持,如升壓藥、抗心律失常等。
5.若呼吸、心跳停止,則按心、肺、腦複蘇處理。
